周琳琳，刘春，陈郁，蔡明春，黄庆愿，高钰琪

躯体疾病尤其是慢性病可造成患者心理方面的重大转变甚至引发心理疾患[1-2]。慢性高原病(chronic mountain sickness，CMS)是高原部队官兵的常见病和多发病[3-4]，严重影响驻高原官兵的身心健康[5-6]。因此，对长期执行高原驻守任务的官兵进行心理状况监测和调查，分析研究CMS与相关心理学指标的关系，可为制定科学合理的卫勤保障策略提供理论依据，具有重要的军事医学意义。焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)作为简便有效的临床工具，适用于具有焦虑、抑郁症状的成年人，已被广泛用于高原军人的心理学测评[7-10]。目前，结合CMS发病情况进行的SAS及SDS调查鲜见报道，焦虑、抑郁与CMS的发生发展是否存在相关性尚不清楚。本研究采用焦虑及抑郁自评量表结合CMS评分系统对高原部队健康质量进行研究，以探讨高原驻防官兵CMS与焦虑、抑郁之间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究采用整群随机抽样方法，在某军区高原驻防部队中抽取956名连续驻守达6个月以上的男性军人(高原组)纳入研究，同时抽取该军区平原(海拔1500～1700m地区)驻防部队587名未曾驻守过高原的男性军人作为对照组。研究实施前向受试者说明情况并签署知情同意书。驻高原部队的驻地海拔高度为4348±714(3200～5400)m。入选者均具有初中以上文化程度，高原组藏族占3.03%，其他民族占96.97%，平原组藏族占0.19%，其他民族占99.81%，少数民族军人均精通汉语。高原组年龄为22.1±3.3岁，对照组年龄为22.0±3.3岁。

根据问卷回收情况，高原组最终纳入858人，并根据民族分为藏族组(n=26)和非藏族组(n=832)，根据CMS症状程度分为正常组(n=392)、轻度组(n=313)、中度组(n=130)和重度组(n=23)。1.2 研究方法 问卷调查及体格检查在2012年5－6月实施，为保护研究对象隐私，所有调查均采取匿名方式进行。SAS和SDS测试分别在相邻的两天独立实施，调查前向受试者详细说明情况，要求其回顾1周以来的感受。在实施心理问卷调查后，对高原组依据CMS青海评分体系[11]进行CMS评分诊断。按照中国常模研究结果，SAS的分界值为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑。SDS的分界值为53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，72分以上为重度抑郁。

研究中仅向高原组发放CMS症状问卷，对照组仅进行常规体检，不发放CMS症状问卷。根据CMS青海诊断标准，CMS的分界值为5分，其中5～10分为轻度，11～14分为中度，15分以上为重度。采集晨起静脉血，用氰化高铁法试剂盒(迈克科技有限责任公司，四川)测定血红蛋白(Hb)浓度[12]；采用电子血压计(GE-Datex Ohmeda，美国)测量收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、脉搏(HR)；采用血氧饱和度仪(HEM-7012，OMROW，日本)测量血氧饱和度(SaO2)。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料以s表示，计数资料以率表示。采用独立样本t检验，对高原组与平原组(或全国常模)之间的SAS分值、SDS分值及相关生理指标进行差异性检验。采用线性偏相关分析，以驻地海拔和驻守时间为控制变量，对高原组SAS、SDS分值与CMS症状评分、SBP、DBP、HR、SaO2、Hb浓度等生理指标之间的相关性进行检测。采用协方差分析，以驻地海拔和驻守时间为控制变量，对CMS正常组、轻度组、中度组和重度组的SAS分值、SDS分值、SBP、DBP、HR、SaO2进行差异性检验。率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 问卷回收情况 高原组分别发放SAS、SDS及CMS症状问卷各956份，对照组分别发放SAS和SDS问卷587份，其回收率和有效率如表1所示。高原组回收率和有效率均低于平原组。由于生理指标为硬性检测项目，各组中未见因生理指标缺失而被排除的对象。因此，最终进入统计分析的高原组研究对象共计858人，对照组共计538人。

表1 调查问卷回收及有效情况[例(%)]Tab.1 The return and valid rates of the questionnaires [ n(%)]

2.2 两组SAS和SDS分值比较 高原组SAS和SDS分值均显著高于平原组及中国常模(P＜0.05)。此外，高原组的SBP、HR显著高于平原组(P＜0.05)，而SaO2显著低于平原组(P＜0.05)。高原组与平原组各项指标的测定结果见表2。

SAS评分结果显示，高原组最终进入统计的858名研究对象中，正常者458名，占53.38%，轻度焦虑者246名，占28.67%，中度焦虑者126名，占14.69%，重度焦虑者28名，占3.26%；SDS评分结果显示，858名研究对象中正常者207名，占24.13%，轻度抑郁者447名，占52.10%，中度抑郁者183名，占21.33%，重度抑郁者21名，占2.45%。而平原组最终纳入统计的538名研究对象中，仅有5名SAS分值达到轻度焦虑，18名SDS分值达到轻度抑郁，分别占1.11%和3.34%，经 χ2检验，高原组与平原组焦虑、抑郁的发生率差异有统计学意义(P＜0.05)。

表2 高原组与平原组各项指标的比较)Tab.2 Comparison of parameters between highland group and control group (

表2 高原组与平原组各项指标的比较)Tab.2 Comparison of parameters between highland group and control group (

(1)P＜0.05 compared with control group; (2) P＜0.05 compared with national norm

Item Highland group(n=858)Control group(n=538) National norm Age (year) 22.1±3.3 22.0±3.3 －Systolic pressure (mmHg) 113.1±13.5(1)108.3±8.6 －Diastolic pressure (mmHg) 69.3±11.2 69.7±12.7 －Heart rate (/min) 74.8±12.5(1)69.41±8.1 －SaO2 (%) 81.4±8.1(1) 97.1±2.9 －Hb (g/L) 181.4±21.3(1)135.2±8.4 －SAS score 49.9±10.6(1)(2)32.5±5.9 33.8±5.9 SDS score 57.1±8.2(1)(2)37.3±7.6 41.9±10.6

驻高原部队中藏族组的SAS、SDS分值分别为34.1±4.0、37.9±3.7，均显著低于非藏族组(分别为50.4±10.3、57.7±7.6)，差异有统计学意义( P＜0.05)。

2.3 SAS、SDS分值与CMS评分及各项生理指标的相关性分析 线性偏相关分析显示，SAS、SDS分值与CMS评分、SBP、HR的相关性具有统计学意义(P＜0.05)，多数属于极弱相关，仅SAS分值与CMS评分之间的相关性略强，相关系数如表3所示。

表3 SAS、SDS分值与CMS评分及各项生理指标的相关系数(r值)Tab.3 Correlation coefficients of SAS, SDS scores and CMS score and physiological parameters ( r value)

2.4 CMS发生情况与SAS、SDS的分值协方差分析 根据CMS青海评分体系的标准，本研究最终纳入统计的858名驻高原军人中，有392名诊断为CMS阴性，占45.69%，313名诊断为轻度CMS，占36.48%，130名诊断为中度CMS，占15.15%，23名诊断为重度CMS，占2.68%，而其中的藏族个体均诊断为CMS阴性。正常及轻、中、重度CMS者的SAS、SDS分值及相关生理指标见表4。

表4 CMS不同发病组SAS、SDS分值及各项生理指标的比较(Tab.4 Comparison of SAS score, SDS score and physiological par ameters by CMS grading (

表4 CMS不同发病组SAS、SDS分值及各项生理指标的比较(Tab.4 Comparison of SAS score, SDS score and physiological par ameters by CMS grading (

Item Normal (n=392) Mild (n=313) Moderate (n=130) Severe (n=23) F value P value Systolic pressure (mmHg) 111.6±13.0 114.1±12.8 115.4±13.1 115.8±12.7 1.609 0.186 Diastolic pressure (mmHg) 66.9±10.7 70.7±11.6 71.6±10.8 77.5±8.0 17.789 ＜0.001 Heart rate (/min) 74.4±13.1 74.0±12.0 76.7±11.1 81.0±14.2 3.724 0.011 SaO2 (%) 81.6±8.3 82.2±7.3 79.5±8.3 79.0±9.7 3.589 0.013 SAS score 45.7±10.0 52.8±10.3 54.7±8.7 55.2±4.9 39.099 ＜0.001 SDS score 56.6±8.1 57.3±8.6 57.9±7.9 59.4±6.3 1.988 0.114

协方差分析结果显示，以驻地海拔高度和累计高原暴露时间为控制变量，正常组与轻、中、重度CMS组的SAS分值差异有统计学意义(P＜0.05)，SAS分值随着CMS的加重而显著升高，正常组的SAS分值属于正常范围，而CMS各组的SAS分值均达到了轻度焦虑水平。此外，DBP、HR、SaO2在CMS各组间差异也有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

本研究发现，高原部队官兵中会出现大量存在焦虑、抑郁等心理症状的个体，与平原官兵和中国常模相比，不仅SAS和SDS分值明显增高，且其中相当一部分已可被诊断为不同程度的焦虑或抑郁，而平原地区军人的焦虑、抑郁评分与中国常模处在相同水平。本研究还显示，高原部队中的藏族个体均未见明显焦虑、抑郁症状，与之相比，非藏族高原军人的SAS和SDS分值均达到轻度焦虑和抑郁水平，说明藏族军人的高原心理适应能力远胜于非藏族军人群体。

本研究提示，高原驻军官兵异常心理症状的产生不仅与长期驻守高原的工作生活经历有关，还与CMS的发病情况有一定相关性，且伴随着一些生理指标的变化。高原部队官兵的焦虑和抑郁状态可增加CMS的发病风险，同时CMS的发病情况也影响官兵的焦虑和抑郁状态，但是焦虑和抑郁与CMS发病之间的关系却存在较大不同。偏相关分析显示，SAS分值与CMS发病与否及病情轻重关系更为密切，而SDS与CMS之间的关系相对较弱。对SAS评分结果进行分析发现，驻守高原的健康军人其焦虑程度虽然会比在平原有所上升，但其整体焦虑水平尚可维持在正常范围之内(＜50分)，而患有CMS的高原军人，其SAS分值达轻度焦虑及以上，而且随CMS症状的加重，焦虑症状也随之加重。对SDS评分结果进行分析发现，即使未发生CMS亦可能出现轻度抑郁症状，换言之，驻高原军人中的CMS患者及健康群体同样会发生抑郁，说明抑郁是驻守高原的军人群体中普遍存在的问题。

本研究发现，驻高原军人心理的改变同时伴随着一些生理指标的改变，说明这类心理变化存在一定的生理基础。随着焦虑和抑郁程度的加重，HR逐渐增快，但焦虑和抑郁群体的血压表现有所不同，随着焦虑程度的加重收缩压略有升高，而随着抑郁程度的加重收缩压则略有下降的趋势，说明焦虑和抑郁的生理机制存在一定差异。此外，二者与SaO2之间的关系尚不十分明确。

偏相关分析显示，随着CMS病情的加重，焦虑和抑郁情绪都有不同程度的加重，但在方差分析中正常及轻、中、重度CMS组的SDS分值无明显差异，可能是因为对CMS进行了分组，使CMS评分由连续变量转化为分类变量从而受到了压缩。

本研究结果提示，长期的高原工作生活可导致焦虑和抑郁情绪，其中一部分人员还未达到较为严重的程度，这种心理疾患与CMS的发病有一定关系，但并不仅受CMS的影响。无论是否发生CMS，高原军人均可出现焦虑和抑郁，但CMS会进一步加重焦虑和抑郁情绪，其中对焦虑的影响更为明显。如果能够较好地预防和控制CMS的发生，则可大幅度减轻官兵的焦虑情绪，使之达到或接近正常人群水平。而对于高原军人的抑郁问题，仅仅防治CMS不足以获得理想效果，应考虑高原工作生活本身给官兵带来的一些负面心理影响。

心理健康是作为合格军人的重要条件之一，也是高原特殊环境中军人能否胜任部队工作的一个评价指标[13]，心理干预能有效提高军人的心理健康水平[14-16]。因此，针对长期驻守高原军人的焦虑和抑郁问题，实施心理干预十分必要，同时必须加强CMS的防治工作，以取得理想的效果。影响高原军人身心健康的因素可概括为高原低氧环境、应激因素、心理社会因素三方面[17]，干预应注重心理与生理的统一性[18]，把CMS的防治与心理干预结合起来，从身心两方面提高军人的适应能力。

[1]Shao JJ, Li D, Fan LJ. Chronic disease psychological adjustment :conception, model and influencing factors[J]. J Southwest Univ(Social Sci Ed), 2013, 39(2): 83-85. [邵景进, 李丹, 范李姣. 慢性病的心理适应: 概念、模型与影响因素[J]. 西南大学学报(社会科学版), 2013, 39(2): 83-85.]

[2]Liu J, Li BQ, Li LQ. Somatoform disorders patient analysis with clinical feature and psychological factors[J]. Health Ind J Chi n,2011, 9(33): 114-115. [刘静, 李秉泉, 李丽琴. 躯体形式障碍患者临床特征与心理因素分析[J]. 中国卫生产业, 2011,9(33): 114-115.]

[3]Gao YQ. High altitude military medicine[M]. Chongqing:Chongqing Publishing House, 2005. 1-63.[高钰琪. 高原军事医学[M]. 重庆: 重庆出版社, 2005. 1-63.]

[4]Liu H, Geng RH, Wu D. Discussion on the mental health and coping strategies of safeguarding Armed Police soldiers in Tibet[J]. J Logist Univ CAPF (Med Sci), 2013, 22(7): 654-656.[刘辉, 耿瑞慧, 吴东. 武警西藏地区执勤部队官兵的心理问题及应对策略[J]. 武警后勤学院学报(医学版), 2013, 22(7):654-656.]

[5]Pei T, Li X, Tao FS, et al. Burden of disease resulting from chronic mounta in sickness among young Chinese male immigrants in Tibet[J]. BMC Public Health, 2012, 12: 401.[裴涛, 李潇, 陶发胜, 等. 中国西藏男性移居人群中慢性高原病疾病负担情况[J]. BMC公共卫生, 2012, 12: 401.]

[6]Li XX, Pei T, Xu HT, et al. Ecological study of community-level factors associated with chronic mounta in sickness in the young male chinese immigrant population in Tibet[J]. J Epidemiol,2012, 22(2): 136-143.[李潇潇, 裴涛, 徐浩铜, 等. 中国西藏男性移居人群慢性高原病群体水平的生态学相关因素研究[J]. 流行病学杂志, 2012, 22(2): 136-143.]

[7]Wang XD, Wang XL, Ma H. Mental health scale[M]. Beijing:Chinese Mental Health Press, 1999. 327. [汪向东, 王希林, 马弘. 心理卫生评定量表手册[M]. 北京: 中国心理卫生杂志社, 1999. 327.]

[8]Liang AT, Liu HS, Yao XJ, et al. Anxiety and depression investigation among highlander automobile soldiers and its correlation analysis[J]. J High Alt Med, 2011, 21(2): 58-60.[梁爱堂, 刘宏生, 姚小军, 等. 高原汽车兵焦虑抑郁状况及其相关因素调查研究[J]. 高原医学杂志, 2011, 21(2): 58-60.]

[9]Liao LJ, Zou DX, Cao XM, et al. Anxiety and depression investigation among military highlanders[J]. Nurs J Chin PLA,2004, 21(7): 41-42.[廖丽娟, 邹棹霞, 曹湘敏, 等. 高原地区官兵焦虑、抑郁的调查分析[J]. 解放军护理杂志, 2004, 21(7):41-42.]

[10]Sun L, Ma HJ, Liu JH, et al. Effects of garrisison on mental state in military people at high altitude[J]. Med J Chin PAPF, 2009,20(10): 901-903.[孙亮, 马洪杰, 刘建华, 等. 高原驻防方式对官兵心理状况的影响[J]. 武警医学, 2009, 20(10): 901-903.]

[11]León-Velarde F, Maggiorini M, Reeves JT, et al. Consensus statement on chronic and subacute high altitude diseases[J].High Alt Med Biol, 2005, 6(2): 147-157.

[12]Zhao JX. Effects of hemoglobin with sufficiency oxygen devices and different methods of given oxygen in high altitude[J]. J Hi gh Alt Med, 2009, 19(2): 44-45.[赵久兴. 高原地区使用富氧装置及不同给氧方法对血红蛋白的影响[J]. 高原医学杂志,2009, 19(2): 44-45.]

[13]Zhang L, Liu B. Mental health and its correlative factors of soldiers at high altitude[J]. Chin J Clin Rehabil, 2004, 8(18):3481-3483.[张俐, 刘波. 高原地区军人心理健康及其相关因素[J]. 中国临床康复, 2004, 8(18): 3481-3483.]

[14]Meng XZ, Zhu ZH, Zhang ZB, et al. Follow-up studies of soldiers mental interventiont in sinkiang[J]. Health Psychol J, 2001,34(1): 30.[孟新珍, 祝卓宏, 张志斌, 等. 驻疆军人心理干预的随访研究[J]. 中华精神科杂志, 2001, 34(1): 30.]

[15]Li JL, Zhang XX, Wang Z, et al. Practice and experience of developing psychological intervention on plateau stabilization troops[J]. J Logist Univ CAPF (Med Sci), 2013, 22(12): 1105-1106.[李金亮, 张晓霞, 王治, 等. 高原维稳部队官兵开展心理干预的做法与体会[J]. 武警后勤学院学报(医学版),2013, 22(12): 1105-1106.]

[16]Wang ZZ, Luo XR, Ouyang WW, et al. Effects of systematic mental intervention on mental health, personality and coping style in recruits[J]. Med J Chin PLA, 2013, 38(2): 161-165.[王真真, 罗显荣, 欧阳文纬, 等. 系统心理干预对新兵心理健康、个性特点和应对方式的影响[J]. 解放军医学杂志,2013, 38(2): 161-165.]

[17]Wang R, Liu Y. Reseach influencing factor of psychologic health and its strategy among high altitude soldiers[J]. J Fourth Mil Med Univ, 2008, 29(4): 383.[王蕊, 刘瑶. 高原部队军人心理健康状况影响因素研究及对策[J]. 第四军医大学学报,2008, 29(4): 383.]

[18]Jiang CL, Lu CL. Stress Medicine[M]. Shanghai: Shanghai Science and Technology Press, 2006. 329.[蒋春雷, 路长林. 应激医学[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 2006. 329.]