曾艳，梁浩

小肠间质瘤(small intestinal stromal tumors，SIST)是原发于小肠的胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)，占GIST的20%～30%。SIST作为GIST的第二好发部位，恶性程度最高，预后最差，但往往因缺乏特异性临床症状和体征而漏诊或误诊[1]。本文分析了45例SIST的临床资料，以期提高对该病的认识及诊治水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析解放军总医院消化科2007年7月－2013年12月收治的经病理组织学证实的45例SIST患者的临床资料。对患者的临床症状、影像学检查、内镜检查、手术病理结果及治疗和预后进行总结和对比分析。入选患者影像学检查包括腹部B超、螺旋CT等；内镜检查包括胃镜(十二指肠镜)、胶囊内镜、双气囊小肠镜等。

1.2 病理诊断标准 依据Fletcher危险度分级对SIST生物学行为进行评价，分为极低度、低度、中度及高度危险4级，生物学危险分级与生存率等预后指标有良好的相关性[2]。根据病灶最大径及核分裂象，SIST生物学危险分级如下：①极低度危险：肿块最大径＜2cm、核分裂象＜5/50个高倍视野；②低度危险：肿块最大径2～5cm、核分裂象＜5/50个高倍视野；③中度危险：肿块最大径5～10cm、核分裂象＜5/50个高倍视野或最大直径＜5cm、核分裂象(6～10)/50个高倍视野；④高度危险：肿块最大径＞5cm、核分裂象＞5/50个高倍视野或肿块最大径＞10cm、任何核分裂计数或肿块任何大小、核分裂象＞10/50个高倍视野。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计分析，不同辅助检查对SIST的诊断符合率行R×C χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 上述经病理诊断的45例SIST患者中，男25例，女20例，平均发病年龄51(25～85)岁。

2.2 临床症状 45例患者中以消化道出血为首发症状就诊者29例(64.4%)，其中黑便18例，血便2例，仅大便潜血阳性9例。其他表现包括腹痛15例(33.3%)，恶心呕吐2例(4.4%)，腹腔肿块4例(8.9%)，另有1例(2.2%)因体检发现小肠占位而就诊。

2.3 影像学检查 35例行腹部B超检查，6例提示SIST，13例提示腹腔或盆腔低回声占位或实质肿块，1例未发现原发病灶仅提示肝转移，表现为肝内类圆形的略低密度灶，增强后可见环形强化。38例行螺旋CT检查，28例提示SIST，9例提示小肠占位，1例提示小肠系膜扭转。

2.4 内镜检查 40例行胃镜(十二指肠镜)检查，13例直接提示间质瘤，且间质瘤均位于十二指肠，多数靠近十二指肠降部，表现为表面有糜烂或溃疡灶的隆起病变；另有5例诊断为上消化道溃疡。10例行胶囊内镜检查，提示占位性病变5例(其中考虑间质瘤4例)，局部黏膜隆起3例，局部黏膜糜烂1例，另见血管畸形伴出血1例。行经口或经肛双气囊小肠镜检查者共5例，4例提示有占位性病变(其中考虑间质瘤3例)，其表面有黏膜溃疡者2例、黏膜糜烂者2例。多种影像学、内镜检查方法对SIST的诊断符合率见表1。螺旋CT与腹部B超、胃镜检查之间差异有统计学意义(P＜0.05)，提示各项检查方法中，螺旋CT对SIST的诊断最有价值，而胶囊内镜和双气囊小肠镜可能因例数太少而导致无统计学差异。

表1 各种影像学及内镜检查对SIST的诊断符合率Tab.1 Diagnosis accordance rate of SIST with different imaging and endoscopic examinations

2.5 病理及免疫组化结果 45例患者均接受手术治疗。肿瘤发生部位：空肠21例(46.7%)，十二指肠13例(28.9%)，回肠9例(20.0%)，空回肠交界2例(4.4%)。36例(80.0%)病灶完整切除，术后经病理证实切缘为阴性，其他9例(20.0%)行姑息性手术。无围术期死亡。术后免疫组织化学染色结果显示酪氨酸激酶受体(CD117)阳性率100%(45/45)，造血干细胞抗原(CD34)阳性率67%(30/45)。依据Fletcher危险度分级对SIST生物学行为进行评价，极低度危险6例(13.3%)，低度危险16例(35.6%)，中度危险8例(17.8%)，高度危险15例(33.3%，表2)。其中行姑息性手术的患者中，中度危险2例(此2例术后均发生复发或远处转移)，高度危险7例(有5例术后发生复发或远处转移)。

表2 45例小肠间质瘤病理及随访结果Tab.2 Pathology and follow-up results of 45 cases of SIST

2.6 治疗随访及预后 随访时间为3个月～3年。术后6例病灶完整切除且极低度危险患者未口服甲磺酸伊马替尼治疗，随访3年未见复发，其余39例患者均口服甲磺酸伊马替尼治疗。术后口服伊马替尼治疗的患者中，32例未见复发转移，均获得3年存活，其中2例发生耐药，改用舒尼替尼后肿瘤得到控制。7例发生复发转移，其中4例行再次手术，均获3年存活；3例发生伊马替尼耐药，2例未继续治疗，病情恶化死亡，1例改用舒尼替尼治疗，肿瘤得到控制，带瘤生存。复发转移发生在1年内3例、2年内3例、3年内1例。服药后有4例出现发热、呕吐、头痛、下肢水肿等不良反应，但均可耐受。本组患者病理及随访结果见表2。

3 讨 论

GIST原发于消化道， 表 达c-kit蛋白(CD117)，肿瘤细胞呈梭形、上皮样或多形性[3-4]，是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤[5-6]，胃(60%～70%)和小肠(20%～30%)是其好发部位。SIST发病部位分布比例由高到低依次是空肠、十二指肠、回肠，本组病例中分别占46.7%、28.9%和20.0%。SIST发病无明显性别差异，中位发病年龄为50～60岁，低于胃间质瘤(中位发病年龄为63岁)。本组病例的一般资料特征符合文献报道[7]。由于GIST既非神经源性也非平滑肌源性，以往常被诊断为平滑肌瘤。

SIST的临床症状缺乏特异性，主要与肿瘤的大小、部位、肿瘤与胃肠壁的关系及肿瘤的良恶性有关。肿瘤较小者常无症状，往往在癌症普查和其他手术时无意中发现，肿瘤较大者则可引起腹痛、黑便、腹部包块、恶心呕吐、贫血、小肠梗阻等临床症状[8]。本组病例中以消化道出血为首发症状的共29例(64.4%)，多表现为黑便或大便潜血阳性，出血量大时可伴有乏力、头晕、晕厥。其次为腹痛15例(33.3%)，多因肿瘤破裂、肠梗阻等原因引起，严重时须急诊手术。此外，恶心呕吐、腹腔肿块等也是患者常见的就诊原因。

SIST的诊断主要借助于器械检查和病理诊断。器械检查主要包括B超、CT、胃肠镜、双气囊小肠镜、胶囊内镜等。各诊断方法对SIST的阳性检出率与瘤体的生长部位、大小及生长方式有关。胃镜是检查生长于十二指肠降段及部分水平段间质瘤的首选方法[9]，但对于其他部位的SIST无效，因而其检出率较低(32.5%)。对于生长于空回肠的肿瘤可通过双气囊小肠镜、胶囊内镜等方法进行检查。胶囊内镜是一项小肠无创检查方法，较为安全但费用较高。由于胶囊在肠道内不可控，易受肠道内情况干扰，而且不能在有异常处反复检查及取活检，故对单独存在的较小病灶诊断能力有限。本文中胶囊内镜检出率为40.0%，目前只是作为一种无创性筛查手段。双气囊小肠镜具有可控制性好、可反复观察、视野广、图像清晰、可行镜下活检及治疗、安全性高等突出特点，是目前临床上诊断小肠黏膜和(或)黏膜下肿瘤的常用方法[10-11]，本文中检出率为60.0%。在影像学检查中，腹部彩超受到分辨率、胃肠道内气液体干扰等影响，检出率及诊断符合率不高(17.2%)。增强螺旋CT对诊断SIST尤其是内镜不易发现的SIST具有特定优势，无创且操作方便，诊断符合率高，本组资料螺旋CT的检出率高达73.7%。CT能清晰地显示间质瘤的形态、大小、包膜有无出血坏死等，同时还可了解肿瘤与周围脏器的联系，判断有无腹腔、肝脏转移，且检查时间短，无痛苦，重病人亦可耐受，能较快获取结果。CT对于黏膜下或肠腔内小病灶有可能漏诊，有时肿瘤与腺癌及淋巴瘤难以鉴别，应结合消化内镜检查，提高诊断水平。

SIST的最终确诊主要依靠病理，诊断间质瘤的免疫组织化学标记物主要是CD117和CD34，80%～100%的间质瘤CD117呈弥漫性表达，少数间质瘤不表达，以胃来源的间质瘤多见，组织学上以上皮样细胞型多见。60%～80%的间质瘤CD34呈弥漫阳性表达，食管和直肠间质瘤阳性率最高，达100%，胃次之，为80%以上，小肠最低，仅为40%左右[12-13]。本组病例中CD117阳性率达100%(45/45)，CD43阳性率67%(30/45)。间质瘤的生物学行为不能以简单的良恶性来评定，目前的趋势认为所有间质瘤均有潜在恶性倾向，故应分为恶性潜能低或高的肿瘤或危险程度低或高的肿瘤[14]。影响其生物学行为或危险指数的因素很多，较公认的是肿瘤大小和核分裂象计数，此外应适当参考肿瘤的生长方式、有无坏死、细胞的异型性、组织结构、有无黏膜浸润、有无溃疡及其他分子生物学指标等[15]。本组45例SIST患者中，中高度危险性的SIST为23例，低度和极低危险性的为22例。中高度危险性的SIST与较低度危险性的SIST比较病理结果具有明显异型性(13/23 vs 1/22)，术前转移率较高(9/23 vs 0)，手术完全切除率较低(14/23 vs 22/22)，术后转移率高(7/23 vs 0)。

目前SIST的治疗方法主要是手术切除和分子靶向治疗。对于未发生转移的可切除的SIST，外科手术是最主要的治疗方法[16]。中国SIST诊断治疗共识(2011年)[17]对手术适应证等作了明确阐述。本组45例患者均接受了手术治疗，其中36例(80.0%)病灶完整切除，9例(20%)行姑息性手术，姑息性手术患者中有7例发生复发或远处转移，其中4例再次手术患者均获得3年存活。术后6例病灶完整切除的极低度危险性患者未口服甲磺酸伊马替尼治疗，其余39例患者均口服甲磺酸伊马替尼治疗。伊马替尼作为选择性kit/PDGFRA受体酪氨酸激酶抑制剂，用于治疗不能切除和(或)发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤的成人患者，以及部分高度危险性病例的术后预防性化疗获得了广泛认可，并且被认为是肿瘤分子靶向治疗的典范[18]，可减少术后复发和转移。对于瘤体较大无法手术的患者，先应用伊马替尼治疗可缩小肿瘤体积，增加手术切除的成功率[19]。

SIST的术后复发及转移率较高，研究表明影响复发转移的因素主要是恶性程度、肿瘤大小、部位、核分裂、手术切除是否完全等[20]，本组中高度危险性患者的术后复发及转移率达30.4%(7/23)，而低度危险性患者的术后复发及转移率为0。文献报道胃肠道间质瘤常在术后1年内复发，部分于术后10余年复发[21]。因此所有SIST患者均应加强术后长期随访。手术联合分子靶向治疗的新模式可提高SIST患者的生存率。

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