孙小影，郝金华，揭育添，梁吉珊，谭桂兴

(广东省佛山市顺德龙江医院a.超声科，b.放射科，广东 佛山 528318)

肝吸虫病又称华支睾吸虫病，是沿江、海地区居民食用生鱼、虾而感染，虫体在胆道寄生，以次级胆管为主，虫体及代谢产物长时间刺激，使管壁增厚、回声增强，感染重者因大量虫体及虫卵积聚引起胆道堵塞，胆汁滞留，出现胆管扩张，胆囊肿大［1］。肝吸虫感染对肝实质的损伤近年也引起了影像界学者的关注。目前相关报道多是就其影像表现特征的研究，临床不同时期的具体影像差异少有提及。本研究着重探讨肝吸虫病不同临床时期所致胆系及肝实质异常改变的声像图表现，希望对肝吸虫病的早期诊断、临床治疗效果评估及鉴别诊断提供超声影像依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009～2013年本院临床确诊的128例肝吸虫病患者。所有病例均有食生鱼、虾史，且均经血清肝吸虫酶标试验阳性或粪便集卵检查发现肝吸虫卵或肝胆手术发现胆道内成虫及虫卵，其中男98例，女30例，年龄20～78岁。隐性期39例，为本地区超声体检时发现胆管轻度扩张，部分病例胆囊轻度增大(偶伴有结石)，多无明显临床症状，仅8例患者自述时有轻度右上腹胀痛，偶有厌油腻感;发病期46例，为本院收治的发病期肝吸虫病例，临床症状主要包括右上腹胀痛、腹泻、黄疸、畏寒、发热、纳差、消瘦;急性发作期较重者右上腹绞痛，呈痛苦面容，大汗淋漓，血常规白细胞和嗜酸粒细胞增多，其它无特殊。稳定期43例，为本院或其它医院治疗后到我院复诊病例，无临床症状，便检亦为阴性，6例时有右上腹痛、慢性腹泻，但多次血清肝吸虫酶标试验及粪便集卵检查均为阴性。

1.2 超声检查 使用GE-LOGIQ P6 PRO型超声诊断仪，探头频率3.5～5 MHz，空腹状态下行肝、胆、脾、胰检查，重点观察肝脏及胆道系统声像图表现。肝内胆管扩张程度以Ⅱ、Ⅲ级胆管直径为标准，管径2.0～4.0 mm为轻度扩张，管径4.0～6.0 mm为中度扩张，管径≥6.0 mm为重度扩张［2］;胆囊扩张程度以胆囊长径为标准，9～12 cm为轻度增大，～15 cm为中度增大，＞15 cm为重度增大;胆总管扩张标准，管径8～10 mm为轻度扩张，管径10～12 mm为中度扩张，管径 ＞12 mm为重度扩张［3］。胰管直径 3 mm 为扩张［4］。

2 结果

2.1 隐性期主要超声表现 74.4%Ⅱ、Ⅲ级胆管轻度扩张(图1)，43.6%末梢胆管散在囊状扩张，末梢胆管囊状扩张可与Ⅱ、Ⅲ级胆管并存也可单独发生，胆总管无异常，其中74.4%病例合并胆囊轻度增大。

图1 隐性期，肝内胆管轻度扩张，管壁略显毛糙(黑箭头所示)

2.2 发病期主要超声表现 所有病例均表现为Ⅱ、Ⅲ级胆管呈柱状或软藤状扩张，胆管壁广泛增厚毛糙，回声增强(图2)，93.5%近肝表面2 cm以内的末梢胆管呈囊状扩张(囊的直径 3～20 mm)，35.9%左、右肝管及胆总管回声增强，19.6%胆总管轻至中度扩张(8～12 mm);15.2%胆囊壁毛糙略显增厚，43.5%胆囊内见单发或多发片絮状强回声(多发者常见)漂浮于胆汁中(此征像较具有特征性)，其后方无声影，飘絮物大小约3～8 mm，考虑为虫体(图3、图4)，此征像仅在发病期病例中出现，17.4%合并结石(其后伴声影)，78.3%胆囊增大，37%胆囊呈吹气球样改变，长径可大于15 cm以上，壁菲薄(超声无法测量具体厚度)，此组病例中1例胆囊最大者25 cm×35 cm，其底部达盆腔，术前误认为腹腔内巨大囊性病变;有2例合并胰腺管扩张(3～4 mm)，管壁毛糙，但无胰腺炎改变;另外8.7%病例合并肝脏实质局部炎变。

图2 发病期，肝内胆管广泛扩张并管壁毛糙，末梢胆管囊状扩张(白箭头所示)

图3 发病期，胆囊增大，其内见飘絮物(绿箭头所示)，后无声影，肝内胆管迂曲扩张(白箭头所示)

2.3 稳定期主要超声表现 23.3%Ⅱ、Ⅲ级胆管及肝内胆管无扩张性改变，41.9%肝内胆管扩张呈“柱状”或“软藤”样扩张，33%的病例Ⅱ、Ⅲ级胆管扩张呈“枯树枝征”，管壁僵直，肝内胆管壁毛糙程度较发病期轻，而管壁回声较前者强，3%胆总管轻至中度扩张;9.3%肝脏比例失调，肝表面不光滑，合并脾大，其中1例肝内呈弥漫结节样改变;其中5例已经行胆囊切除术，剩余38例中，60.5%胆囊增大，44.7%壁增厚，55.3%胆囊结石。总之肝吸虫病不同临床时期存在明显的影像差异，但也有相近之处(见表1)。

图4 发病期，胆囊呈吹气球样增大，其内见飘絮物(白箭头所示)，胆汁分层样改变(黑箭头所示)

表1 肝吸虫感染不同临床时期的超声主要表现对照 ［(n)%］

3 讨论

肝吸虫病又称华支睾吸虫病，病变主要发生在肝内小胆管，为成虫引起，成虫主要寄居于末梢胆管内，胆管内可被成虫及虫卵充满，亦可移居肝外胆管及胆囊内，偶尔可寄居于胰管内，寿命可长达20年以上，病变部位和范围、程度因人体的免疫力、感染虫体的数量、感染时间长短等因素而异。病理研究认为:肝吸虫性胆道损害是由于虫体和虫卵的机械刺激、代谢产物、分泌的毒素、虫体腐败产生的有毒物质等的作用，使胆管上皮细胞脱落并反应性增生而使胆管壁在声像图上表现为管壁增厚、回声增强，刺激反复存在使胆管上皮的反复增生，局部可形成腺瘤样增生;加之成虫、虫卵阻塞胆管，胆汁淤积，则致使胆管呈囊状或柱状扩张。肝吸虫感染各期均可继发相关疾病，隐性期部分病例可合并轻度胆囊炎及胆囊结石;发病期可合并局灶性肝炎、急性胆管炎和胆囊炎、急性胰腺炎(少见);稳定期可继发慢性胆囊炎、肝硬化和细胞胆管癌［5］。

隐性期需要与其它原因的胆囊炎及胆管炎相鉴别;发病期需要与不同原因所致的胆道梗阻相鉴别;合并局灶性肝炎时需与胆管细胞癌、肝脓肿相鉴别;稳定期肝实质的异常改变需与病毒性肝硬化相鉴别;各期末梢胆管的囊状扩张需要与先天性胆管囊性扩张(Caroli病)相鉴别［6］。

肝吸虫所致胆管扩张的形态与胆道其它急慢性梗阻所致的“枯树枝”状、“软藤”状扩张有明显的区别［7］:胆道结石、胆管占位性病变所引起的胆管扩张均表现为胆管由粗到细逐渐变化的过程［3］，而肝吸虫无论哪一期、哪一类型的胆管扩张，Ⅱ、Ⅲ级肝内胆管均表现为粗细不均的扩张，近肝表面的末梢胆管以囊状扩张为主，且急、慢性期病例均合并管壁毛糙，回声增强为特征，而且肝内胆管扩张与胆总管扩张程度不一致(胆总管不扩张或少数病例有轻-中度扩张)。发病期胆囊改变以囊内飘絮物最具有特征，大部分病例胆囊呈吹气球样改变。稳定期胆囊仍然较大，但较急性期小，壁出现毛糙或增厚改变，胆囊内飘絮物消失，而阳性结石发生率明显高于其它两期。

掌握了上述各期肝吸虫所致胆管扩张的超声特征，与其它原因所致胆管扩张不难鉴别。熟悉肝吸虫病各期的超声表现对肝吸虫病的筛查、诊断、发病期病情的评估、愈后的复诊观察均有重要的影像及临床意义。

［1］邓亨雄，杨洪伟，刘宏瑞.超声对华支睾吸虫感染所致胆道梗阻的诊断价值［J］.中国医学影像学杂志，2012，20(5):376-381.

［2］粱萍.华支睾吸虫病肝声像图表现与临床关系［J］.中国血吸虫病防治杂志，2012，24(2):205-207.

［3］任玉君，袁代清.多层螺旋CT诊断胆道梗阻性疾病68例分析［J］.实用医院临床杂志，2012，9(6):82-84.

［4］陈杰，李俊，邓腾刚，等.慢性胰腺炎56例临床分析［J］.实用医院临床杂志，2012，9(1):131-132.

［5］何进，戴丽明，张浩.超声检查华枝睾吸虫病的临床价值［J］.中国超声医学杂志，2005，21(9):684-686.

［6］黄慕嫦.121例华枝睾吸虫感染者B超声像图观察分析［J］.中国热带医学，2001，1(3)286-287.

［7］崔冰，胡秋根，王岩.肝吸虫性胆管炎的磁共振胰胆管成像诊断［J］.中华放射学杂志，2003，37(8):742-746.