于梅芳 邹享珍 姚 坤

完整规范的病案资料客观真实地记录了患者当次诊疗的全过程，首页的各项信息更是统计报表和相关财务报表的数据来源，随着社会的发展、医学的进步及人们法律意识增强和当下紧张严峻的医患关系，病案的备忘、备考、守信和凭证功能日趋被医、教、研、公、检、法及保险等多部门人员重视［1］，同时对病案管理、病案质量也提出了更高的要求，而病案的及时归档也尤为重要。笔者就近年来，我院在管理病案及时归档方面所采取的措施及取得的成效进行回顾总结。我院年出院病案16 000份左右，2010年开始逐步使用电子病历，2013年使用完整电子病历系统打印出院病历。

1 出院病案及时归档的必要性

1.1 医院管理的要求

《广东省病历书写规范》(以下简称“规范”)病案科的技术及质量要求，对出院病历集中统一管理，出院病历72 小时回收率 100%［2］。

1.2 统计、财务报表对相关数据的需求

各级卫生行政部门对所辖单位报表上报的时间都有严格的期限规定，而病案首页的的各项信息是很多报表的数据源［3］。

1.3 其他相关终末质控工作需要

病案质量终末控制、物价收费核查、抗生素合理应用情况、院感等医院管理所需的相关检查，都需要及时提供出院病案备查。

1.4 出院病案拖欠容易引发医疗纠纷

医疗是个高危市场，而病案记录的本身是具有法律意义的文件［4］。如果临床医生平时工作中能严格遵守规范要求，及时确保病历各项记录的客观、真实、准确、完整、规范，等患者出院时稍加完善就完全可以保证病案及时归档。……