叶丽群 植碧清 黄国浩

人口老龄化是高龄髋部骨折多发的最大因素，其病因与随着年龄增加发生的骨质退化及性激素减少所致骨质疏松有关［1］，人工股骨头置换手术是治疗髋部骨折常见的方法。随着人口老龄化，该类病例手术也呈增长趋势，高龄患者由于全身各脏器功能减退，受伤后卧床活动受限，心肺功能术前评估困难，且常伴有多种慢性基础疾病，对围术期手术和麻醉耐受力差，风险大，因此，麻醉的选择及管理就更加重要。本组通过对高龄患者人工股骨头置换手术选择两种不同的麻醉方式进行比较术中血流动力学的变化，从而探讨较为理想的麻醉方式。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取本院2012年10月～2013年10月择期行人工股骨头置换手术的60例患者，年龄80～98岁，ASAⅡ～Ⅲ级，其中男28例，女32例，随机分成两组，每组30例，两组患者性别、年龄、体检、手术时间、ASA分级、合并基础疾病术前控制情况无统计学意义(p＞0.05)。

1.2 方法

患者术前禁食8小时，禁饮4小时，留置尿管，针对基础疾病予以药物控制，控制肺部感染，基础血压尽可能控制在160/90 mmHg以下，空腹血糖控制在10.0 mmol/L以下，血红白维持在90 g/L以上，术前均未使用镇静药，进入手术室后，低流量经鼻吸氧，连接BeneviewT8型多参数监护仪，局麻下右侧颈内静脉穿刺置管，监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)，在CVP监测下输入乳酸钠林格注射液6～8 ml/kg。A组患者取患肢在上方的侧卧位后，定L2～L3为穿刺点，采用旁正中入路，当硬膜外穿刺针穿透黄韧带进入硬膜外间隙后，取蛛网膜下腔麻醉穿刺针经硬膜外穿刺针内缓慢置入，有突破感即成功刺穿硬脊膜，拔除针蕊见脑脊级流出通畅，然后缓慢注入等比重布比卡因5～8 mg(0.75%布比卡因2 ml加0.9%生理盐水1 ml取其混合液的1.2～1.5 ml)，注药速度20～30 s，然后向头端置入硬膜外导管留置3～4 cm，平卧后测麻醉阻滞平面，15 min后阻滞平面仍不足T12时，硬膜外追加0.2%利多卡因2～5 ml，平面维持在T10以下。B组患者采用气管插管全身麻醉，静脉给予力月西0.05 mg/kg，芬太尼2～3 ug/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、卡肌宁0.6 mg/kg诱导下气管插管接麻醉机进行容量模式机试通气，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12～14次/分，呼吸末二氧化碳35～40 mmHg。术中以瑞芬太尼、丙泊酚、卡肌宁根据术中情况微泵维持，术毕停药前20 min，给予曲马多20～50 mg静推，术毕待患者清醒，达到拔管条件时拔除气管导管。术中MAP低于60 mmHg时加快补液，必要时静脉注射麻黄碱5～10 mg，心率减慢(HR＜50次/分)时静脉注射阿托品0.25～0.5 mg。

1.3 观察指标

记录麻醉前(T1)，麻醉后 5 min(T2)、15 min(T3)、30 min(T4)及术毕拔气管导管时(T5)不同时点患者心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)的血流动力学指标的数值变化。

1.4 统计分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用配对样本t检验，组内比较采用单因素方差分析，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点心率变化及比较

T1时，A组与B组比较差异无统计学意义(p＞0.05);T2、T5时A组与B组比较差异有统计学意义(p＜0.05);组内前后比较见A组HR在T2升高(p＜0.05)，B组HR在T2下降(p＜0.05)而在T5升高(p＜0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时点HR值的变化(±s)

表1 两组患者不同时点HR值的变化(±s)

注:1)与A组同时点比较(p＜0.05);2)与本组内T1比较(p＜0.05)

T1 T2 T3 T4指标 组别 例数T5 ±6.23 B 组 30 75.6 ±8.60 65.25 ±6.251)2) 78.60 ±4.76 73.9 ±4.55 94.35 ±7.251)2)P值74.1 ±8.04 82.00 ±6.752)82.85 ±8.30 71.10 ±5.51 71.15 HR(次/分)A 组 30 0.558 0.000 0.068 0.146 0.000

2.2 不同时间点平均动脉压变化及比较

T1时，A组与B组比较差异无统计学意义(p＞0.05);T2、T5时A组与B组比较差异有统计学意义(p＜0.05);组内前后比较见A组MAP在不同时点比较差异无统计学意义(p＞0.05)，B组 MAP在 T2下降(p＜0.05)而在 T5升高(p＜0.05)。见表2。

表2 两组患者不同时点MAP值的变化(±s)

表2 两组患者不同时点MAP值的变化(±s)

注:1)与A组同时点比较(p＜0.05);2)与本组内T1比较(p＜0.05)

指标 组别 例数T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mmHg)A 组 30 93.15 ±3.53 91.55 ±2.33 91.5 ±2.14 92.3 ±3.6 0.257 0.000 0.335 0.658 0.000 0 91.55 ±2.46 B 组 30 92.2 ±3.81 76.25 ±4.061)2) 90.5 ±4.15 91.85 ±2.93 102.85 ±5.281)，2)P值

2.3 不同时间点中心静脉压变化及比较

T1时，A组与B组比较差异无统计学意义(p＞0.05);T2、T5时A组与B组比较差异有统计学意义(p＜0.05);组内前后比较见A组CVP在不同时点比较差异无统计学意义(p＞0.05)，B组 CVP在 T2下降(p＜0.05)而在 T5升高(p＜0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时点CVP值的变化(±s)

表3 两组患者不同时点CVP值的变化(±s)

注:1)与A组同时点比较(p＜0.05);2)与本组内T1比较(p＜0.05)

指标 组别 例数T1 T2 T3 T4 T5 CVP(mmHg)A 组 30 6.15 ±0.67 6.2 ±0.62 6.1 ±0.64 6.5 ±0.51 6.55 0.527 0.024 0.214 0.629 0.028±0.76 B 组 30 6.3 ±0.87 5.65 ±0.811)2) 6.3 ±0.57 6.6 ±0.75 7.20 ±1.011)，2)P值

3 讨论

高龄患者由于全身各脏器功能减退，常伴多种慢性基础疾病，且自身调节能力和交感神经张力下降，外周血管阻力升高，这些生理改变降低了机体心血管系统对应激状态的适应能力［2］，对麻醉药物的耐受性差。麻醉和手术过程中血流动力学的剧烈变化可诱发心肌缺血、心律失常、脑卒中等心脑血管意外，因此，维持血流动力学的稳定对保证高龄患者围手术期的安全至关重要［3］。本研究根据高龄患者的生理特点，选择HR、MAP及CVP作为血流动力学监测指标，其中HR是反映心肌收缩功能的评估指标，MAP反映心室后负荷;CVP反映心室前负荷。气管插管全身麻醉虽然能保持气道通畅，进行有效的气体交换，加大了围手术期的安全系数，但全麻只能抑制下丘脑对大脑皮层的投射系统及大脑皮层的边缘系统，无法有效抑制因手术中伤害性刺激造成的垂体及肾上腺激素分泌，难以完全阻断应激反应，而致血流动力学波动剧烈，可能导致严重的心脑血管并发症，并且术后呼吸抑制和中枢神经功能紊乱发生率升高［4］。本研究中B组在麻醉诱导时点心率、平均动脉压、中心静脉压较麻醉前均明显降低，而在术毕拔管时心率、平均动脉压、中心静脉压则明显升高。

腰－硬联合麻醉具有脊麻和硬膜外麻醉的优点，麻醉药用量小，可控性好，镇痛完善，肌松满意，不受手术时间限制，血流动力学相对平稳，能有效抑制创伤性刺激向中枢神经的传导，减轻了机体的应激反应，又有硬膜外导管用药延长麻醉时间及术后硬膜外镇痛的优点，特别是对原有冠心病、高血压病人的心血管有一定保护作用。老年人腰－硬联合麻醉可保持患者清醒，避免因全身麻醉所致的苏醒延迟、苏醒时躁动、术后认知障碍、肺部感染低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞等术后中枢神经和肺部并发症［5］。腰－硬联合麻醉对高龄患者行人工股骨头置换术麻醉起效快，阻滞平面易于控制，效果确切，有效抑制应激反应，血流动力学影响较小，保持内环境稳定，只要管理得当，不失为一种简单安全有效的方法。

［1］毛 敦.髋部骨折高龄患者围手术期谵妄临床分析［J］.现代医院，2012，12(12):24 －26.

［2］马松梅，黄伟华，肖晓山，等.Proseal型喉罩与气管导管对老年高血压患者血流动力学的影响［J］.现代医院，2013，12(13):34－36.

［3］黄建辉，谢长春，付建强，等.不同麻醉方式对高龄患者下肢手术血流动力学的影响［J］.临床医学工程杂志，2012，7(19):7.

［4］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:1441－1456，1459－1464.

［5］王宏月，刘秀珍.不同麻醉方式对高龄患者行下肢手术围手术期脑功能的影响［J］.中国综合临床，2012，9(28):9.