邓 巍， 谢 洪， 孙晓菊

论 著

重症颌面部多间隙感染并发纵膈脓肿的诊治：附9例分析

邓 巍， 谢 洪， 孙晓菊

目的探讨重症颌面部感染并发纵膈脓肿的临床表现、诊断和治疗效果。方法积极抗炎对症治疗，患者在入院后行颌面部、颈部脓肿广泛切开引流和胸腔引流；根据分泌物细菌培养的结果，调整抗生素的使用；在感染控制后，对大面积软组织缺损者，请相关科室协助修复。结果本组共9例患者，均为牙源性感染，其中7例患者患有糖尿病。CT检查均可见纵膈内有脓肿形成，经多科室合作治疗，9例患者均痊愈出院。结论对重症口腔颌面部多间隙感染合并纵膈脓肿的患者，应常规行血糖、胸部CT检查；确诊后，及早行颌面部及颈部切开引流，并根据细菌培养及药敏实验，调整抗生素种类；多学科联合治疗，有利于疾病的治愈。

牙源性感染； 颌面部感染； 纵膈脓肿

口腔颌面部多间隙感染，是颌面部最严重、治疗最困难的感染之一。因其起病急、发展快，若治疗不及时或不当，则后果往往比较严重。在混合细菌感染、细菌毒力强、机体抵抗力弱的情况下，口腔颌面部感染可以进一步扩散，从而引起严重的并发症，甚至导致死亡发生。近年来，由于糖尿病患者的发病率逐渐升高，其颌面部间隙感染合并蜂窝织炎的发病率亦有上升趋势，尤其颌面、颈部，其上与颅内，下与纵膈等重要结构相邻，一旦感染，容易导致严重并发症， 如脑脓肿、纵隔炎等[1-4]。自2007-2012年，我们共收治9例重症颌面部-多间隙感染并发纵膈脓肿的患者，并对患者的病例资料进行了回顾分析。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共9例患者。男性6例，女性3例；年龄35～72岁，平均63岁。其中8例患者为下颌智齿冠周炎的感染扩散所致；1例为右下颌第二磨牙根尖周炎的感染扩散。致病菌多为金黄色葡萄球菌、链球菌、类杆菌等。多数患者为需氧、厌氧菌混合感染。其中7例患者患有糖尿病，主要表现：患者不能平卧，进食呛咳，呼吸不畅，面部、双侧下颌下、颏下、颈部及前胸壁皮肤红肿、脓肿形成，压痛明显，体温38.2～39.2 ℃，平均38.8 ℃。本组中2例为前胸壁皮下脓肿，其中1例已在外院行左颌下区切开引流，但引流不充分。CT检查均可见纵膈内脓肿形成(图1)。

图1 CT检查可见纵膈脓肿形成

Fig1 Abscess in the mediastinum by CT scanning.

1.2 实验室检查 血常规检查：白细胞总数(14.3～32.3)×109/L，平均22.1×109/L。中性粒细胞百分比为87.8%～95.3%，平均91.2%。7例患有糖尿病的患者，空腹血糖为9.4～12.6 mmol/L，平均10.8 mmol/L，餐后2 d血糖18.5～28.7 mmol/L，平均23.4 mmol/L。

2 手术方法

2.1 手术治疗 颌面部、颈部脓肿形成后，须行广泛切开引流，清除坏死组织；对局部及全身症状严重的患者，应及早行切开减压和引流术；根据脓肿形成的部位，从口外进行切开引流，选择皮肤发红、有波动感的部位进行，如果局部肿胀呈弥漫性或有广泛副性水肿，可行超声或穿刺定位后再切开引流。如果肿胀波及整个颌周，则在双侧颌下、颏下平行下颌下缘作广泛地切开。然后行口底各组织结构广泛分离，使口底各间隙脓液引流充分；创口内置胶皮管引流，用双氧水、生理盐水每日反复冲洗3、4次；若出现呼吸困难或窒息症状时，应及早行气管切开；感染控制后，待创口自然愈合；对于大面积软组织缺损的患者，应请整形科协助进行植皮修复。

2.2 辅助治疗 入院时，一般选用泰能等广谱抗生素加奥硝唑联合应用，并根据细菌培养及药敏实验来调整抗生素的应用。对于糖尿病患者，应根据内分泌科会诊意见，使用胰岛素调节血糖。此外，对患者进行全身支持疗法，如输液、吸氧、维持水电解质平衡，并给予静脉或鼻饲高热量营养。

3 结果

本组共9例患者，其中2例行气管切开，1例因纵膈脓肿而导致脓气胸，由胸外科行胸腔引流。所有患者术后复查胸CT，显示纵膈脓肿明显吸收(图2)，均痊愈出院(图3)。随访1年，未见感染复发。

4 讨论

由于牙和牙周组织与上下颌骨有直接解剖关系，在全身及局部抵抗力降低时，根尖周炎、冠周炎等经常发作，容易引起口腔颌面部间隙感染。口腔颌面及颈部组织间隙多，组织疏松，一旦发生感染，极易通过间隙和疏松的结缔组织扩散。口腔颌面部感染多为牙源性感染，张伟杰等[5]报道了6例口腔颌面、颈深部及纵膈感染的患者，其中4例来自冠周炎。陈文君等[6]报道112例口腔颌面部间隙感染患者中，牙源性感染有99例。本组9例患者口腔颌面部间隙感染均为牙源性感染。患者均有牙疼病史，继而出现口腔颌面部广泛性肿胀。因此，感染控制后，在患者全身条件允许的情况下，尽早拔除患牙，以防止反复感染，有利于疾病的治愈。

图2 术后1个月，CT检查可见纵膈脓肿明显吸收图3 重症颌面部多间隙感染并发纵膈脓肿治疗前后对比 a.术前 b.前胸壁组织坏死 c.术后1个月，可见新鲜肉芽组织

Fig2 Obvious absorption of mediastinum abscess at one month after treatment by CT scanning.Fig3 Comparison between preview and postview of severe multi-interspace infections with mediastinum abscess in maxillofacial region. a. preview. b. tissue necrosis of the anterior chest wall. c. postview of fresh granulation tissue at one month.

患者的局部及全身因素也是影响口腔颌面部间隙感染的重要因素。随着糖尿病发病率的上升，老年糖尿病患者合并颌面部严重感染症状逐年增多。徐天舒和路和平[7]报道了60岁以上较严重的颌面部感染患者79例，其中糖尿病患者51例。因为糖尿病患者的颌面部间隙感染的临床症状较严重，感染反复，病程迁延，因此，在控制感染的同时要严格控制血糖水平。

因牙源性感染而致口腔颌面部间隙感染，其进一步向下扩散，能引起颈部广泛感染，并通过颈深部疏松间隙进入纵膈。由于重力、呼吸时胸腔负压的作用，使其更容易向下蔓延，最后导致纵膈脓肿。牙源性纵膈脓肿的病死率较高，除细菌毒性强、发展迅速、引流不畅等原因外，若不能及早诊断，也是导致感染的重要因素。其感染后，发生呼吸困难、胸痛、咽痛、进食呛咳等症状时，应警惕纵膈脓肿的发生；X线所显示的上纵隔增宽、纵隔气胸或液平向均在晚期出现。因此，CT检查是早期诊断纵膈脓肿的有效方法。所以，对重症口腔颌面部多间隙感染的患者，如条件允许，应常规行胸部CT检查，以便及早发现有纵膈脓肿时，采取对症治疗的措施。在病程早期，对感染较轻的纵膈脓肿患者，一般采用闭式冲洗引流的方法，通常由胸外科医师配合治疗[8-9]；对患有糖尿病的患者，应早期行口腔颌面、颈部广泛切开引流，并进行细菌培养及药敏实验，及时调整抗生素的使用[10-12]， 而不必考虑脓腔是否形成，减轻局部压力，防止感染向颈深部及纵隔进一步扩散[13]，抑制厌氧菌、减轻上呼吸道梗阻等。颈部及胸部感染灶的处理，主要是彻底去除坏死的痂皮及脂肪组织，及时换药，彻底引流，待新鲜肉芽生长后，由整形外科医师对软组织缺损进行修复[14]，并配合全身抗炎及支持治疗。

总之，对于重症口腔颌面部多间隙感染合并纵膈脓肿的患者，应常规检查血糖、胸部CT，颌面部及颈部早期切开引流，并根据细菌培养及药敏实验调整抗生素的种类；多学科联合治疗，有利于疾病的治愈。

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Diagnosisandtreatmentofseveremulti-interspaceinfectionswithmediastinumabscessinmaxillofacialregion9casesreport

DENGWei,XIEHong,SUNXiao-ju.
(DepartmentofStomatology，LiaoningProvincialPeople′sHospital，Shenyang110016，China)

ObjectiveTo retrospective review 9 cases of multi-interspaces infections in maxillofacial regions with abscess in the mediastinum, and investigate the clinical manifestations, radiographic features, treatment and prognosis of this complex infection.MethodsActive anti-inflammatory symptomatic treatment and drainage of the abscess were made on in-patients. Plastic surgery was performed to repair soft tissue defects.ResultsOf all 9 patients with odontogenic infections, 7 patients were also with diabetes. Under the CT scanning, there were abscess forming in the mediastinum. After multi-departmental treatments, 9 cases were recovered.ConclusionBlood glucose test and CT scanning should be performed as a routine examination for the patients with maxillofacial infections with abscess in the mediastinum. Incision and drainage, bacteriologic culture and medicine sensitive test, adjustment of antibiotics and the multi-departmental treatments were helpful for the healing.

Odontogenic infections； Maxillofacial infection; Mediastinum abscess

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.017

R782.3

A

1673-7040(2014)05-0304-03

2014-03-11)

110016 辽宁 沈阳，辽宁省人民医院 口腔科

邓 巍(1977-)，男，湖南怀化人，主治医师，硕士.

孙晓菊，110016，辽宁省人民医院 口腔科，电子信箱：xiaojusun@126.com