杨 盼， 王希华， 刘金超， 韩思源

论 著

注射隆乳填充物的微创取出方法

杨 盼， 王希华， 刘金超， 韩思源

目的探讨聚丙烯酰胺水凝胶(PAHG)注射隆乳填充物微创取出的有效方法。方法通过文献复习，总结PAHG注射隆乳并发症的诊断和治疗方法。回顾性分析自2011年1月至2013年12月收治的24例患者的临床资料和治疗方法。结果本组共24例患者，注射物均基本取净，双侧取出浑浊液300～1500 ml，平均700 ml。术后随访6～12个月，所有患者均对手术效果满意。有假体隆乳术需求者，均于术后半年施行手术。结论PAHG注射隆乳填充物的微创取出方法安全、有效，值得临床推广。

注射隆乳； 聚丙烯酰胺水凝胶； 微创

聚丙烯酰胺水凝胶(polyacrylamide hydrogel, PAHG)曾因其具有稳定的理化性能、良好的生物相容性而作为软组织填充剂，广泛应用于整形美容外科[1]。2006年4月30日，国家食品药品监督管理局以“聚丙烯酰胺水凝胶(注射用)不能保证使用中的安全性”，停止生产且严禁使用该产品。然而，目前全国至少有30万人应用该产品行注射隆乳术，其并发症发生率可达18.3%～32.96%[2]，主要表现为硬结、感染、疼痛、胸大肌炎、双侧乳房不对称、注射凝胶移位。自2011年1月至2013年12月，我们共收治24例注射PAHG隆乳术后患者，采用小切口吸脂机低负压抽吸联合刮匙清除的方法，取得了满意效果。

1 临床资料

本组患者共24例，均为女性，均为PAHG注射隆乳术后出现局部并发症而要求诊治者。年龄29～53岁，注射PAHG时间4～9年。注射量160～420 ml，平均338 ml。患者均有乳房疼痛及不同程度的恐惧心理，12例患者出现乳房硬结，8例患者注射物移位较明显。

2 方法

2.1 文献复习 以“聚丙烯酰胺水凝胶”AND“隆乳术”为检索式，在med.wanfangdata.com.cn中检索相关中文文献。以“[〔(polyacrylamide hydrophilic gel) OR polyamide hydrogel〕 AND breast augmentation] OR augmentation mammoplasty”为检索式，在http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed中检索相关英文文献。手动筛选万方医学数据库中自2006年1月至2010年12月的外科学、影像学文献共118篇；手动筛选PubMed数据库中自2006年1月至2010年12月的外科学、影像学文献12篇。总结其治疗方法包括：①有效的影像学检查包括MRI检查和高频超声检查；②取出方法包括抽吸法和开放手术；③联合假体置入隆乳术有Ⅰ期和Ⅱ期手术；④切口选择有乳晕切口、乳房下皱襞切口和囊肿下切口。

2.2 手术方法 患者术前取仰卧位，于高频超声下探查注射物分布层次及范围，并在超声下定位，仔细检查注射填充物的部位、形态、范围及包膜有无间隔等。标记注射物分布范围、腺体内注射物结节位置及大小。根据患者耐受情况，选择局部麻醉或全身麻醉。麻醉满意后，取双上肢外展位。根据填充物的体积，向填充物囊腔内注射适量膨胀液(0.9%氯化钠加甲硝唑)。常规选择切口在乳晕下缘、乳房下皱襞等隐蔽处或囊肿低位处，约1～2 cm。切开皮肤、皮下直至乳房后间隙，向切口方向可挤出填充物。充分钝性分离各间隔，形成贯通的腔隙，使之充分引流。选择合适大小的吸脂管在低负压下反复进行抽吸，并配合刮匙刮净注射物，反复以抗生素盐水冲洗创腔，直至吸出物转变为清亮无浑浊为止。测量取出注射物体积。留置负压引流管，逐层缝合，术区加压包扎。术后常规抗生素治疗3 d。24 h内引流量少于10 ml后拔除引流。

3 结果

本组24例患者，注射物大部分存在于乳腺后间隙，少数在腺体中、胸大肌肌层及胸大肌后均有分布，乳腺后间隙内注射物大多为米黄色细颗粒状液态物；腺体中注射物多混有血性渗出液，外观呈红色颗粒状；胸大肌中注射物使胸大肌变性呈胶冻状。双侧取出浑浊液300～1500 ml，平均700 ml。术后随访6～12个月，所有患者均对手术效果满意，乳房形态松弛下垂，无可触及的明显硬结。术后3个月行超声检查，2例患者腺体内可见少量散在分布注射物样非纯性无回声，余未见明显注射物样回声。10例要求行硅凝胶假体置入隆乳术者，均于术后半年后手术，手术层次选择胸大肌后间隙。1例患者因PAHG侵及腺体及胸大肌层，考虑安全问题而选择术后1年行自体脂肪隆乳术。随访期间均未发生血肿、血清肿、感染、皮肤坏死等并发症，乳头乳晕感觉良好。

4 典型病例

患者为35岁女性，6年前于外院行PAHG注射隆乳术，4年后出现双乳内注射物逐渐下移并有肿胀感。近2年来，因注射物下移速度加快，疼痛加重而就诊。查体：双乳扁平，不对称，右乳下皱襞、左乳下皱襞、右下腹髂骨上、左下腹髂骨上分别可见11 cm×6 cm×2 cm、10 cm×3 cm×1 cm、15 cm×12 cm×3 cm、18 cm×20 cm×5 cm大小包块，皮肤菲薄，呈暗红色，囊性感，触痛阳性，按压包块后包块可因上移至乳房而消失(图1)。超声：双乳于腺体后方分别见无回声，内透声不清晰，并见云雾状等回声；双乳沿锁骨中线向下还见同上回声，范围均于两侧胸骨旁至腋前线。于腹部两侧，内缘于锁骨中线至腋后线见同上回声，两侧腹部外缘均呈蜂窝样改变。选择乳晕下缘弧形切口，髂前上棘与脐连线外1/3处与包块下缘最低点切口。术中可见乳腺后腔隙机构层次不清，有多个相互贯通腔隙，胸大肌呈质硬、无弹性、半透明玻璃样变化，部分胸大肌呈“腐鱼肉”样改变并部分缺失，可直接触及肋骨，共取出约400 ml糜样注射物。术后患者症状及体征消失，恢复良好。

图1 PAHG注射隆乳填充物微创取出手术 a.术前 b.术后即刻

Fig1 Removal of the filled PAHG via minimally invasive surgery. a. preoperative view. b. postoperative view.

5 讨论

根据目前诸多学者对PAHG进行的系统的动物实验研究，均证明PAHG对组织是无毒的。包括将其置入豚鼠的皮下、肌肉内，观察对神经元细胞、成纤维细胞的毒性[3]；对硅凝胶与PAHG注入皮下进行的组织反应的对照观察[4]；在PAHG中丙烯酰胺(acrylamide, AM)单体提取及高效液相色谱(HPLC)测定和不同时期抽出PAHG丙烯酰胺单体含量的检测实验中，对未置入与置入不同时期人体PAHG及AM单体的检测[5]；PAHG注入兔体后，长达14个月的组织病理学与免疫组化动态观察[6]。以上研究均未发现PAHG有毒性损伤及致癌作用。因此，各类实验尚不能证明其在临床使用中的不安全性。临床上经常出现的如硬结、胸大肌炎、注射物移位等，多是由于注射层次不当，在实际操作中不能十分准确地注入乳房后间隙, 或乳腺后间隙本身不完整或穿刺形成针道与其他层次相通[7]，使填充物出现在腺体、胸大肌甚至皮下等部位；而感染、血肿等，多由于医师没有严格消毒的场所、无菌条件差以及患者术后护理不正确造成的；且各类实验如PAHG在人体这样有机的复杂环境中是否降解为神经毒性的AM单体，还有待长期研究[8]。乳腺X线影像是最基本的乳腺影像学检查方法，但PAHG注射隆乳出现并发症时，腺体结构紊乱，层次不清，严重影响组织分辨，故隆乳术后乳腺X线检查的意义不大[9]。MRI具有无射线辐射、软组织分辨率高的特点，又可从冠状面、矢状面等多方位成像，对临床诊断和术中准确取出注射物具有很高的指导意义，可用于PAHG注射隆乳术后并发症的影像学检查[10]；但其检查费用较高，且无法进行术前定位及术中实时监测，难以成为注射隆乳术患者随访的首选方法。高频超声对软组织具有较高的分辨率，能够在不同的组织界面中，由于组织密度不一致，形成明暗不等、粗细不均的回声[11]。正常组织与注射物存在介质差，因此，超声能清晰地显示注射部位各层结构和注射物囊腔的位置、大小和形态，并能动态地观察，经济、简便，且能作为术前诊断、术中实时监测指导手术及术后随访观察的首选影像检查[12]。

目前，注射隆乳术后注射物的取出，主要有开放手术、抽吸法和内窥镜手术3种方法[13]。但无论哪一种方法，都无法100%取出注射物。在临床工作中，我们主张在避免损伤过多正常组织的前提下，尽可能地彻底取出注射物。

关于术后假体隆乳术的手术时机选择方面，目前多数学者支持同期置入假体，其优点在于可减少二次手术带来的痛苦和费用方面的考虑[13]。Stevens 等[14]通过5年临床研究发现，腔隙内抗生素冲洗是造成假体隆乳术包膜挛缩的重要影响因素之一。而笔者选择术后Ⅱ期手术，是考虑取出注射物过程中，以大量的庆大霉素盐水冲洗乳房组织，置入假体的周围组织必然不利于良性包膜的形成。所以，笔者支持Ⅱ期手术的观点。同时，选择一个新的层次(胸大肌下间隙)置入假体，避开乳腺下间隙不良环境的影响，将是一种良好的选择。此外，对于PAHG注射物侵及乳腺组织、胸大肌及胸大肌下间隙的患者，笔者认为自体脂肪注射是避开诸多不利因素的有效方法。

综上所述，微创注射隆乳填充物取出手术，安全、有效，值得临床推广。

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MinimallyinvasiveremovalofthefilledPAHGofbreastaugmentation

YANGPan,WANGXi-hua,LIUJin-chao,etal.
(ShenyangFriendshipPlasticHospital,Shenyang110014,China)

ObjectiveTo explore the efficient approach of minimally invasive removal of the polyacrylamide hydrogel(PAHG) filler which were injected for breast augmentation.MethodsThe diagnostic and treatment techniques were summarized via literature review. Then a retrospective analysis was performed on the clinical data and treatment of 24 patients

in our department from January 2011 to December 2013.ResultsAlmost all of the filler was removed in the 24 cases, while 300 to 1500 ml (mean 700 ml) turbid liquid was removed on both sides. After 6 to 12 months follow-up, satisfactory results were received in all cases. Secondary breast augmentation with silicone gel implant was performed at 6 months postoperatively.ConclusionIt is effective and safe to remove the filled PAHG via minimally invasive surgery, and it is worth spreading in clinic.

Injected breast augmentation; Polyacrylamide hydrogel; Minimally invasive

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.015

R655.8

A

1673-7040(2014)05-0298-03

2014-03-16)

110014 辽宁 沈阳，沈阳友谊整形美容医院(杨 盼，刘金超)；葫芦岛华美整形医院(王希华)；中国医科大学附属第一医院(韩思源)

杨 盼(1982-)，男，辽宁沈阳人，主治医师.