郑 梁， 吴小蔚， 刘 垒， 宋海臣， 童怡兰， 刘迎迎

会阴整形

阴茎坏死后缺损的个体化修复

郑 梁， 吴小蔚， 刘 垒， 宋海臣， 童怡兰， 刘迎迎

目的探讨阴茎坏死后缺损的个体化修复方法及疗效。方法自2004年1月开始，对收治的18例阴茎坏死的患者，根据其阴茎坏死后残端的长度，采用不同的方法进行修复。结果所有患者均获随访0.5～10.0年，其中6例阴茎残端小于3.0 cm者，术后皮瓣全部成活，再造阴茎的外形及感觉功能恢复良好,供区瘢痕不明显,外观形态良好；10例阴茎残端大于3.0 cm者,术后阴茎常态下延长(5.8±1.2) cm，勃起后延长(6.2±2.2) cm，周径增加(6.3±1.9) cm。随访早期，发生皮瓣远端坏死1例，切口裂开1例，经相应处理后均获痊愈，无感觉及勃起功能障碍发生；2例阴茎海绵体及尿道海绵体部分坏死缺损的患者，术后1个月排尿正常，随访未见异常。结论针对阴茎缺损程度来制定规范化的诊疗方案，并进行个体化的修复，是手术成功的关键。

阴茎； 皮肤缺损； 皮瓣修复

临床上阴茎坏死较为少见， 一旦发生坏死，由于阴茎结构与功能的复杂性，使治疗非常棘手。自2004年1月开始，我们对治疗18例患者的病因进行了分析，并根据阴茎缺损的程度采用不同的修复方法，取得了较满意的治疗效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共18例患者。年龄18～55岁；未婚3例，已婚15例。所搜集的病例基本为阴茎皮肤缺损后缺失或已形成畸形，其中接受微波热疗者6例，阴茎注射罂粟碱或肾上腺素者4例，外伤者6例；将阴茎坏死部分切除后，6例残端长度小于3.0 cm，10例残端长度大于3.0 cm，2例阴茎海绵体及尿道海绵体有部分坏死缺损。

2 手术方法

将阴茎缺损分为：Ⅰ型, 残端小于3.0 cm者；Ⅱ型，残端大于3.0 cm者；Ⅲ型，阴茎海绵体及尿道海绵体有部分坏死者。

2.1 Ⅰ型缺损的修复 采取游离皮瓣再造阴茎。主要包括阴茎体再造、尿道再造及支撑体置入。其中，2例采取前臂皮瓣游离移植阴茎再造术，在前臂设计一大小合适的皮瓣，解剖皮瓣的动静脉蒂，将桡侧皮瓣的皮肤外翻，包埋于尿道桡侧皮瓣内，同时包埋支撑体于皮瓣内，制成阴茎体，并将预制的阴茎体移植到会阴部，行神经及尿道的吻合，完成阴茎再造；4例采取腹壁下动脉穿支皮瓣移植阴茎再造术，皮瓣设计为下腹部横行皮瓣，按术前设计切开皮肤、皮下组织至肌膜表面，取足够长的血管蒂，保留脐部于腹壁上。在耻骨联合上方，取正中纵行切口至阴茎残端,将带蒂皮瓣向下翻转，尿道皮瓣向皮肤面翻卷包绕导尿管，吻合形成阴茎尿道，并与会阴部尿道吻合；将支撑体插入残端阴茎海绵体组织后缝合，皮瓣阴茎体部分包绕尿道及植入的肋骨，固定吻合，最后完成阴茎头塑形。

2.2 Ⅱ型缺损的修复 在阴茎残端处作一环形阴茎切口，切开皮肤及阴茎浅筋膜，保留阴茎远端皮肤；将切口远端真皮层与阴茎深筋膜作间断环形缝合，以形成冠状沟；行阴茎延长术后，再根据游离、延长后裸露阴茎海绵体段的长度及周径，选择合适的供区皮瓣。本组中，6例采用一侧腹壁浅血管为蒂的下腹轴型皮瓣，4例采用双蒂阴囊皮瓣。

2.3 Ⅲ型缺损的修复 阴茎海绵体及尿道海绵体有部分坏死者，采取阴囊纵膈及两侧筋膜蒂皮瓣行尿道再造术。术后6个月，采取游离肋软骨移植修复阴茎海绵体，并支撑阴茎头，同时利用游离皮瓣修复创面。

3 结果

本组共18例患者，均获随访0.5～10.0年。其中，6例Ⅰ型缺损修复的患者，术后皮瓣全部成活，阴茎体外部均达到正常长度：术后常态下长度为6.3～9.2 cm，勃起时长度为8.7～11.5 cm，外观形态良好，再造阴茎的感觉及勃起功能于6个月后逐渐恢复。10例Ⅱ型缺损修复的患者，术后阴茎常态下延长(5.8±1.2) cm，勃起后延长(6.2±2.2) cm，周径增加(6.3±1.9) cm；随访早期，发生皮瓣远端坏死1例，切口裂开1例，经相应处理后均获痊愈，远期未见皮瓣萎缩。本组中，1例术后外观臃肿而影响美观及性生活，经相应处理后得到改善，无感觉及勃起功能障碍发生，性生活满意；2例Ⅲ型缺损修复的患者于术后1个月排尿正常，随访未见异常。见图1，2。

4 讨论

4.1 阴茎坏死的病因分析 阴茎坏死后引起排尿困难、性功能障碍等并发症严重影响了患者的生活质量。笔者通过对临床资料和文献复习，总结引起

图1 游离皮瓣修复阴茎缺损治疗前后对比 a.术前 b.术前皮瓣设计 c.术后1年图2 阴囊皮瓣修复阴茎缺损治疗前后对比 a.术前 b.阴茎延长后皮瓣设计 c.术后1年

Fig1 Comparison between preview and postview of penile defect repaired by free flap. a. preview. b. preoperative design. c. postview at 1 year.Fig2 Comparison between preview and postview of the treatment of penis defect via scrotal flap. a. preview. b. flap design after the penis extend. c. postview at 1 year.

阴茎坏死的原因有：①由医源性所致。由于医务人员操作不当所致，如：阴茎注射激素或药物[1]；在阴茎皮下注射石蜡或凡士林致 阴茎石蜡瘤[2]；包皮环切术后不规范的微波热疗[3-4]等。②由系统性疾病所致。如：系统性红斑狼疮、Fournier′s 坏疽[5]、Wegener′s肉芽肿病[6]等。③由外伤所致。

以上病因会使阴茎血供不畅，阴茎血窦内皮细胞损伤，促使血栓生成，造成阴茎深动脉及阴茎背动脉、海绵体动脉阻塞，最终导致阴茎坏死。

4.2 阴茎缺损的治疗

4.2.1 合理选择皮瓣 据报道[7]，90%的阴茎再造术采用前臂桡侧皮瓣移植术。因前臂游离皮瓣较薄，利用前臂皮瓣游离移植行阴茎再造，易于塑形，且供区瘢痕小，无功能缺失，同时术后阴茎感觉及性敏感度也可得到保证。但该法需要使用显微外科技术，且供区皮肤颜色与会阴部皮肤差别较大，皮肤柔软需要坚硬的支撑体，术后易形成尿瘘及尿道狭窄[8]。对前臂毛发较多者，需要除毛治疗后再行阴茎再造。部分患者因手臂过细、供区皮瓣面积不足而选用其他皮瓣。对不宜用前臂桡侧皮瓣的患者，可采用腹壁下动脉穿支带蒂皮瓣再植阴茎，其具有丰富的血供，皮肤颜色与阴茎皮肤相近，供区隐蔽的优点；但皮肤质地较硬，术后形态变化不大，肥胖者不宜选用，会出现一定的血运障碍[9]。故在修复缺损时，对于体瘦或一般体形可选腹部皮瓣；对于体胖且腹壁脂肪较厚者，可选择前臂皮瓣。

4.2.2 合理利用阴茎再造术 对于一侧腹壁浅血管无损伤者，术中游离后阴茎悬垂部及耻骨前方海绵体长度之和不应短于6.0～7.0 cm，采用残余阴茎近端皮肤脱套、离断悬韧带，结合下腹轴型皮瓣转移的方法，阴茎可达到满足性生活需要的长度及周径。由于充分利用了残留的阴茎及尿道海绵体，无须再行支撑物置入及尿道吻合术，手术Ⅰ期完成，操作简便。对长度未达到6.0 cm者，根据患者意愿选择是否植入自体肋骨或假体行阴茎再造术；对于腹壁皮下脂肪层大量堆积者，不选用腹壁皮瓣修复阴茎，改用阴囊皮瓣修复延长后的海绵体创面，可取得较好的临床效果。故建议，缺损后残余阴茎的长度大于3.0 cm者，可通过阴囊皮瓣结合阴茎延长术修复阴茎缺损[10]，此法术后在保留了阴茎勃起和感觉功能的同时，也可明显地改善性生活，并且瘢痕隐蔽。阴囊皮瓣薄，无皮下脂肪，具有伸展性，对阴茎皮肤或全部缺损者应用阴囊皮瓣修复，可获得较好的效果[11]。

4.3 注意事项及并发症处理 ①肋软骨远期易发生弯曲、变形或折断，而应用硅胶棒则不能放置过浅，否则易刺破再造阴茎顶端而外露。②阴茎再造时，对皮瓣较薄者可在Ⅰ期植入支撑体；皮瓣较厚者，应在术后半年再放置支撑体。③皮瓣转移术后需将阴茎固定于腹壁成45°位，有利于皮瓣静脉回流，若发生静脉回流障碍，应及时拆除缝线，以免皮瓣坏死。④术后皮瓣臃肿而影响美观及性生活者，待皮瓣生长状态良好后再行脂肪抽吸或手术修薄。⑤阴茎坏死且呈进行性发展者，术前应严格控制感染，尽量清创，制备一个良好的创面，有利于植皮的成功。⑥如果坏死阴茎有感染征象，应先行阴囊皮瓣转移修复创面，择期再行阴茎延长术。

总之，针对阴茎坏死造成阴茎缺损的患者，根据阴茎坏死后造成其残端的长度，采用规范化的治疗方案，能达到较好的治疗效果，值得临床推广应用。

[1] Quintart C, Treille S, Lefebvre P, et al. Penile necrosis following cholesterol embolism[J]. Br J Urol, 1997,80(2):347-348.

[2] Shin YS, Zhao C, Park JK. New reconstructive surgery for penile paraffinoma to prevent necrosis of ventral penile skin[J]. Urology, 2013,81(2):437-441.

[3] 张 恒, 卢根生, 沈文浩, 等. 包皮环切术后阴茎严重坏死7例分析与探讨[J]. 现代泌尿外科杂志, 2013,18(3):247-248.

[4] 肖 博, 马潞林, 张树栋, 等. 短波热疗致阴茎烧伤一例报告[J]. 中华泌尿外科杂志, 2011,32(1):51.

[5] Khan F, Mukhtar S, Anjum F, et al. Fournier′s gangrene associated with intradermal injection of cocaine[J]. J Sex Med, 2013,10(4):1184-1186.

[6] Dufour JF, Le Gallou T, Cordier JF, et al. Urogenital manifestations in Wegener granulomatosis: a study of 11 cases and review of the literature[J]. Medicine, 2012,91(2):67-74.

[7] Monstrey S, Hoebeke P, Selvaggi G, et al. Penile reconstruction: is the radial forearm flap really the standard technique [J]? Plast Reconstr Surg, 2009,124(2):510-518.

[8] Hasegawa K, Namba Y, Kimata Y. Phalloplasty with an innervated island pedicled anterolateral thigh flap in a female-to-Male transsexual[J]. Acta Med Okayama, 2013,67(5):325-331.

[9] Babaei A, Safarinejad MR, Farrokhi F, et al. Penile reconstruction: evaluation of the most accepted techniques[J]. Urol J, 2010,7(2):71-78.

[10] 龙道畴, 吴小蔚, 余墨声, 等. 阴囊皮瓣修复阴茎缺损的临床应用[J]. 中国美容整形外科杂志, 2007,18(2):96-97.

[11] 刘小容, 刘玉生, 陈可琼, 等. 应用不同血管蒂阴囊皮瓣修复阴茎皮肤缺损[J]. 中国美容整形外科杂志, 2011,22(5):274-277.

Individualizedrepairofpenisdefectafternecrosis

ZHENGLiang,WUXiao-wei,LIULei,etal.
(DepartmentofPlasticSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

ObjectiveTo investigate the standardized repair method and effect for the penile defect caused by necrosis.MethodsEighteen cases repaired by different methods according to the residual length after penile necrosis from January 2004 to now.ResultsFollow-up was performed for 0.5 to 10.0 years on 18 patients. For 6 cases with less than 3.0 cm penile residual length, all the flaps survived completely, and the reconstructed penis in all cases recovered with natural contour, good functions and concealed scar at the donor site; for 10 cases with more than 3.0 cm penile residual length, the length and the circumferences of the penis gained after operation were (5.8±1.2) cm,(6.2±2.2) cm and (6.3±1.9) cm, respectively. During the early follow-up, there were no feeling and erectile dysfunction except for 2 case with necrosis of flap distant and disruption of the wound, respectively, which were recovered by reconstruction treatment; the other 2 cases were with corpora cavernosa and corpus spongiosum partial defect, normal urination could carry out at 1 month and there was no other abnormalities.ConclusionAccording to the characteristics of the penile defect, standardized and individual repair method is the key to successful treatment.

Penis; Skin defect; Surgical flap

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.05.009

R697

A

1673-7040(2014)05-0278-03

2014-02-20)

430060 湖北 武汉，武汉大学人民医院 整形外科(郑 梁，吴小蔚，宋海臣，童怡兰，刘迎迎)；湖北医药学院附属十堰市人民医院 肛肠外科(刘 垒)

郑 梁(1988-)，男，湖北十堰人，医师，硕士.

吴小蔚，430060，武汉大学人民医院 整形外科，电子信箱:69plastic@gmail.com