王明明, 李焕荣, 可国安, 丁若虹

外伤后肌腱玻璃样变性一例

王明明, 李焕荣, 可国安, 丁若虹

足外伤； 肌腱玻璃样变性

2012年12月，我们收治了1例体表包块的患者，入院初步诊断为腱鞘囊肿。手术将包块切除后送病理检查示肌腱玻璃样变性。以往在临床中，我们常见的玻璃样变性组织，如瘢痕，而肌腱的局部变性增生所形成的假包块较少见，会引起误诊。因此，笔者对此病例总结，希望能够加深临床医师对此病的认识，以提高诊断的准确性。现报道如下。

1 临床资料

患者男性，45岁。1年前，患者被高处坠落的玻璃砸划伤左足，伤后于本地诊所治疗，行左足清创缝合术。受伤部位愈合后，患者渐渐发现左足背、踝关节前内侧有一包块隆起，并伴有疼痛感，而来我院求治。询问病史，患者对受伤时是否有肌腱或骨质损伤，以及行肌腱修复术等均不知情，而当时门诊病历资料记录也不完整。经拍摄X线片：①左踝关节诸骨未见骨质改变，关节结构正常；②左足诸胫骨未见骨质改变。以“左足背外伤后畸形”为诊断收入院。患者否认既往有肺结核、风湿病及痛风病史。局部检查：左足踝前内侧可见一长约3.5 cm褐色瘢痕，质稍韧，呈横向，于瘢痕前侧足背区可扪及一硬性隆起，约4.0 cm×0.5 cm×0.3 cm，有压痛，无明显活动度，致左足轻度外翻，主动背屈困难，活动时疼痛加剧。2012年12月在腰麻下行手术治疗，术后伤口Ⅰ期愈合。术后1周内足背背伸无力，创口有轻度疼痛；术后第10天，踝背区压痛较前明显减轻，足背屈范围较术前增大，患者满意。术中切除物的病理结果示：胫前胫腱(足踝背侧)玻璃样变性(图1)。

图1 肌腱组织发生玻璃样变性(HE ×400)

2 手术方法

设计左足背隆起处皮肤的纵向切口，切开皮肤，剥离皮下组织，显露腱鞘；行“T”形切开后，肉眼见腱鞘肥大，内有少量透明黏液，胫前肌腱连续，但明显变粗，长约4.0 cm，宽约1.5 cm，呈灰白色、均质、半透明、质硬，似软骨，活动困难；将其纵向切除1/4，见肌腱活动良好后，修复腱鞘，仔细止血并关闭创口。术后第1天拔除引流条，嘱其进行主、被动踝关节功能锻炼，锻炼强度逐步加大。

3 讨论

足部是人体活动及承重的器官，足部的精细活动较手部要少，所以，在临床中常见有跟腱炎的发生，而患肌腱炎者较少。有学者报道，在尺侧腕伸肌腱、肱二头肌、长头肌腱、手部屈肌腱及冈上肌腱肩袖等部位发生肌腱炎多伴有玻璃样变性[1]。其发病因素可能与基因及反复劳损、年龄的增长、性别、肥胖等有关。

肌腱是肌肉的延续部分，呈条索状，色亮白，弹性小，少血管，代谢低，有极强的抗张力和抗摩擦力。肌腱组织是由胶原纤维束、束间结缔组织(腱内膜和腱束膜)以及外周结合组织腱外膜3部分构成。腱组织的代谢水平虽较低，但其有血管分布[2]，且具有本身的微循环。有研究表明，足部血供减少或无血供以及营养不良会造成肌腱断裂；由于足部反复承重和因外伤致局部严重感染，或使用激素类药物，均会减弱肌腱的强度和韧性。本例患者系高处坠物砸伤致局部微循环障碍，导致胫前肌腱及其腱周组织广泛受伤、出血、水肿、机化，胶原纤维过度增生而发生玻璃样变性，最终导致肌腱老化、变硬，在腱鞘内嵌顿，临床表现为活动障碍和疼痛。

肌腱在组织学上的分类属规则的致密结缔组织。在病理学上，此类组织易发生玻璃样变性，是因胶原蛋白的交联增多，使胶原纤维大量融合，多量的糖蛋白蓄积，新血管形成，胶原减少和细胞增生的结果，即“失愈合反应”[3]和肌腱退化的过程[4]，最终导致了肌腱变性、退化[5]。此外，伤后创口的感染也可能是其发生诱因[6]。

对于肌腱损伤的患者，要求医师仔细询问患者的受伤过程、致伤因素以及发病机制，对于挤压、砸伤、挫伤、牵拉伤等未造成肌腱离断的患者，亦要考虑其伤后可能发生的病变及出现的症状。必要时，对疑似病例进行B超及MRI检查，但临床检查须作为首要的诊断方法。另外，除常规抗感染、物理治疗外，可以加用活血化瘀[7]、改善微循环的中成药和非甾体抗炎药，同时补充维生素，进行局部按摩，并反复嘱患者注意患肢保暖和正确的功能锻炼，必要时可行手术治疗。

[1] Hashimoto T, Nobuhara K, Hamada T. Pathologic evidence of degeneration as a primary cause of rotator cuff tear[J].Clin Orthop Relat Res, 2003,(415):111-120.

[2] 高士濂. 实用解剖图谱[M]. 3 版. 上海:上海科学技术出版社, 2012:27.

[3] Iglehart JK. The new era of medical imaging-progress and pitfalls[J]. N Engl J Med, 2006,354(26):2822-2828.

[4] Jozsa L, Kannus P. Histopathological findings in spontaneous tendon ruptures[J]. Scand J Med Sci Sports, 1997,7(2):113-118.

[5] Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-intrduce tendinopathy[J]. Br J Sports Med, 2009,43(6):409-416.

[6] Clancy WGL. Tendon trauma and overuse injuries[M]. Leadbetter WB, Buckwalter JA, Gordon SL, et al. Sports-intrduce inflammation:clinical and basic science concepts. Park Ridge: American Academy of Orthopaedic Surgeons,1990:609-618.

[7] 杜自明. 中医正骨经验概述[M]. 北京:人民卫生出版社,1964:26-34.

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个案报告

435005 湖北 黄石，黄石市第五医院 整形外科(王明明, 可国安,丁若虹);黑龙江省绥化市第一医院 泌尿外科(李焕荣)

王明明(1981-)，女，黑龙江塔河人，主治医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.01.013

2013-08-13)