张 亮， 吴溯帆

注射微创美容

透明质酸与肉毒毒素联合注射治疗重度眉间纹

张 亮， 吴溯帆

目的探讨透明质酸与肉毒毒素联合注射治疗眉间纹的适应证、注射方法和临床效果。方法选择67例严重眉间纹患者，联合应用透明质酸(0.3～0.8 ml)和肉毒毒素(9～14 U)注射治疗，观察注射后的临床效果、疗效时间和不良反应等。结果透明质酸与肉毒毒素联合注射后，静态眉间纹即刻得到明显改善；注射后2、3 d，动态皱眉纹开始逐渐减轻；约1个月时，效果明显改善。随访3～12个月，术后皱纹改善满意，最长可达18个月。结论对重度眉间纹(同时具有静态和动态皱眉纹)的患者，应用透明质酸行皱纹内填充，并结合肉毒毒素对眉间复合体肌肉进行注射，可达到更好的治疗效果。

透明质酸； 肉毒毒素； 眉间纹； 皱眉肌

眉间纹是面部一种常见的表情纹，在思考或生气的表情时，皱眉肌、降眉间肌和降眉肌联合收缩，在眉间出现纵斜行的皱纹，有时还伴随有鼻根部的横行皱纹，呈“川”字，故称之为“川字纹”。通常这种皱纹只有在做皱眉的表情时才会出现，表情停止后，皱纹也会随之消失，故这类常见的皱眉纹属于动态皱眉纹。随着年龄的增长，由于上述肌肉的长期收缩，以及皮肤内水分的丢失和皮肤组织的松弛，皱眉纹会逐渐加深、加重，甚至在皱眉表情停止时也不会消失，被称之为静态皱眉纹。这种静态眉间纹一旦形成，会使人显得愁眉不展和衰老，需要采取美容整形手段进行干预。以往常用的方法是除皱手术或埋锯齿线治疗，对于一些单纯眉间纹，无皮肤过度松弛的患者，通过注射方法治疗，创伤可达到最低，更符合微创的要求。动态皱眉纹通过注射肉毒毒素，可以起到改善的效果，而静态皱眉纹往往需要联合注射皮肤填充剂，才能达到满意的效果。自2012年6月至2013年8月，笔者对67例重度眉间纹患者进行联合注射治疗，获得了较满意的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共67例患者。男性5例，女性62例；年龄28～55岁，平均35.7岁。所有患者均为重度眉间纹，即面部动态和静态时皱眉纹均明显，尤其做皱眉动作时，皱纹加深，而且皱眉表情停止后，皱纹仍然无法消失。

2 治疗方法

2.1 注射药品 “保妥适”肉毒毒素(美国艾尔建公司)，100 U/瓶、“瑞蓝2”透明质酸填充剂(法国高德美公司)，1.0 ml/支，0.5 ml/支。

2.2 注射前告知 注射前需要与患者充分沟通，并详细告之肉毒毒素和透明质酸的相关知识和注意事项，同时结合典型病例注射前后变化的照片，告知注射后可能出现的不良反应和并发症，尤其需要询问患者是否准备在半年内妊娠，对于此类患者不予以注射。对于初次接触这两种注射药物的患者，沟通和告知时间需超过15 min。注射前患者需要签署手术知情同意书，并拍照存档。

2.3 注射部位 透明质酸的注射部位设计在眉间纹处，嘱患者用力皱眉，以记号笔标记皱眉纹加深的部位。对于无表情时没有皱纹的部位，一般不予以注射。肉毒毒素的注射点设计在眉间和眉上部位，即肉毒毒素注射后能同时作用于皱眉肌、降眉肌和降眉间肌3块表情肌(图1)，点①位于瞳孔线和眉上缘的交点，皱眉时此处会出现凹陷或酒窝，是皱眉肌的止点;点②位于眉头处眶骨内上缘，主要作用于皱眉肌的体部，部分作用于降眉肌;点③位于鼻中线与眉头和内眦连线中点的交汇处，作用于降眉肌、降眉间肌和皱眉肌的起点。点①的设计不能偏高或者偏低，避免影响到上睑提肌和提眉动作的额肌；点②的设计不要偏低，以避免影响上睑提肌的功能。

图1 肉毒毒素注射眉间纹的常用注射点 点①位于瞳孔线和眉上缘的交点，皱眉时此处会出现凹陷或酒窝，是皱眉肌的止点;点②位于眉头处眶骨内上缘，主要作用于皱眉肌的体部，部分作用于降眉肌;点③位于鼻中线与眉头和内眦连线中点的交汇处，作用于降眉肌、降眉间肌和皱眉肌的起点

Fig1 Common injection points for glabellar wrinkles with botulinum toxin. Point ① is located at the pupil line crossing to the upper edge of eyebrow, which is the ending point of corrugators; Point ② is located at the middle end of eyebrow in the inner edge of orbital bone, which is the body of corrugators; Point ③ is located at the radix nasi of the central line, which works to the origin part of corrugator, depress supercilii and procerus.

2.4 麻醉 一般情况下无需麻醉，对于惧痛者，可以外用5%利多卡因软膏1 h或冰敷5 min后注射，也可以采用眶上神经阻滞麻醉。

2.5 透明质酸注射 先注射透明质酸。患者取平卧位或半卧位，按标记的注射范围，常规消毒，并根据眉间纹凹陷程度，用左手拇指和示指从眉间纹的两侧向中间推挤皮肤，使眉间纹清晰显现；将针头与皮面呈15°进针(针孔向上)至真皮中层和深层，线形注射透明质酸0.3～0.8 ml；边退针边均匀注射。注射后按摩注射区域，使皱纹平整。需要注意，对顽固性的、较深的眉间纹，无法做到一次注射即完全消失的，不可为了追求效果而注射量过多或过浅，这样会导致局部出现皮下结节或隆起；针头的层次需要控制在皮内，但也不可太浅。若在皮下透见针头，说明层次太浅；若注射后按摩也无法使皮肤表面平整，则说明注射量太多。所以，注射要遵循“宁深勿浅”和“宁少勿多”的原则。

2.6 肉毒毒素注射 透明质酸注射后须冷敷10 min，再注射肉毒毒素。药物配制：每100 U溶解于2.5 ml生理盐水内，达到终浓度为每0.1 ml含肉毒毒素4 U；使用1 ml注射器(40小格的胰岛素注射器)。在点A做浅层(皮内)注射，与皮面呈15°进针行皮内注射，每点1～2 U；点B和点C做深部肌肉内注射，可垂直进针到达骨膜后注射，每点4～6 U。注射后，对注射区域冷敷15 min，以减轻疼痛和减少淤青；留观30 min，注意观察其全身情况、注射部位的皮肤色泽、双眼的视力等，确认均正常后再允许其离开医院。

3 结果

本组共67例患者。透明质酸与肉毒毒素联合注射后，静态眉间纹均即刻得到明显改善；注射后2、3 d，动态皱眉纹逐渐减轻，约1个月时，效果明显改善(图2)。其中，57例维持8～10个月；7例维持10～12个月；2例维持18个月；1例在注射后6个月出现明显的动态皱眉纹，经补充注射肉毒毒素10 U后，效果改善。所有患者的注射部位均有轻度肿胀、疼痛等反应，持续1～3 d。有2例患者在注射针孔部位出现轻度淤青，于5～7 d自行消退。均未出现急慢性过敏反应、炎性肉芽肿、皮肤感染、血管栓塞等并发症。

4 讨论

4.1 形成皱眉纹的相关肌肉及解剖 眉间纹是由皱眉肌、降眉肌、降眉间肌3块肌肉共同收缩造成。 降眉间肌起自鼻骨与鼻外侧软骨连接部，止于额肌中段。此肌肉位于皮下层，与额肌相延续，其收缩时有下拉两侧眉毛中间皮肤的功能。降眉肌起止点及层次与降眉间肌相同，其止点更靠近眉头，收缩时可下拉眉头。降眉肌和降眉间肌连在一起呈倒梯形，往往同时收缩，是造成鼻根部横向皮肤皱纹的主要原因。皱眉肌起自眶内上缘的额骨鼻突，肌纤维斜向外上走行，跨过眶上神经、血管，该肌起点恒定，止点变化大，大多止于眉间皮肤。皱眉肌起点较深，止点较浅，从内下向外上斜行逐渐走浅，除了止点在眉中部位于皮肤层之外，肌肉的大部分均被眼轮匝肌和降眉肌遮盖，解剖时需要拨开这2块肌肉才能看到(图3)。其收缩方向是从外上向内下，将眉头向内下牵拉，向中线汇聚，可在鼻根上方的额部皮肤产生纵斜行的皱纹(川字纹)。这3块肌肉则构成了眉间复合体，同时收缩，在功能上产生一致的作用。也有学者根据眉间的形态将其分为5类[1]，并根据不同的类别进行相应的肉毒毒素注射。而我们在临床工作中发现，这种分类法并不适合中国人，所以，对于注射的指导意义并不大。

图2 肉毒毒素与透明质酸联合注射治疗重度眉间纹 a.治疗前静态(例1) b.治疗后即刻静态(例1) c.治疗前静态(例2) d.治疗后即刻静态(例2) e.治疗前动态(例2) f.治疗后即刻动态(例2)

Fig2 Severe glabellar wrinkles treated by combined injection of botulinum toxin and hyaluronic acid. a. preview at static state (Case 1).b. static state postview at static state immediately (Case 1). c. preview at static state (Case 2). d. postview at static state immediately (Case 2). e. preview at dynamic state (Case 2). f. postview at dynamic state immediately (Case 2).

4.2 肉毒毒素和透明质酸的联合应用 A 型肉毒毒素作用机制为选择性地结合于神经肌肉的突触末端，阻止乙酰胆碱释放而阻断神经传导，从而达到舒缓肌肉紧张的作用。1986年，加拿大眼科教授Jean Carruthers发现了肉毒毒素对皮肤的除皱作用；1987年，他与皮肤科教授Alastair Carruthers 合作，将其引入美容领域；先从眉间纹开始，扩大到鱼尾纹、额头纹等治疗研究，取得了满意的效果。并于1992年首先报道了肉毒毒素注射治疗眉间纹[2]。大量的研究及临床证实，肉毒毒素注射眉间纹是安全有效的，而且是其最佳的适应证，注射后可以使3块相关肌肉收缩力降低，眉间纹得以舒展。但是，皱眉纹的形成，除肌肉收缩之外，还与皮肤松弛和老化有关，随着时间的推移可逐渐加深，形成静态的皱纹。而肉毒毒素对于静态下深大的皱纹往往无效。透明质酸是目前临床上首选的皮肤填充剂，可以用于皱纹和凹陷填充性注射[3-4]，能有效地解决多种皱纹，尤其适用于静态皱纹，如眉间纹、抬头纹、泪沟和鼻唇沟等。与胶原制剂相比，其主要的优势是无免疫原性，在组织内的持续时间较长。已有临床报道证实，联合使用肉毒毒素和皮肤填充剂注射面部皱纹，其治疗效果好于单一使用肉毒毒素[5-8]。本组患者也有相似的结果，维持时间均比单纯注射肉毒毒素长。而单纯注射肉毒毒素治疗眉间纹的维持时间为4～6个月；透明质酸与肉毒毒素联合治疗眉间纹，维持时间可达8～10个月，最长为18个月。因肉毒毒素可以改善皱眉肌和降眉肌过多收缩引起的眉间纹，透明质酸可以填充皮下较深的皱褶，所以，两种制剂联合应用可以有效治疗严重的眉间纹，并延长疗效时间[9-11]。有学者主张第1次注射眉间纹时，可以先考虑单独注射肉毒毒素，如果皱眉纹无法完全消失，则可以再追加注射透明质酸[12]，这对于一些无法完全判定是否存在静态眉间纹的患者比较适合。我们在临床实践中发现，对于伴随有明显静态皱纹的严重眉间纹，可以在第一次就使用联合注射的方法。

图3 皱眉肌的局部解剖 A为眼轮匝肌；B为皱眉肌(↑方向从内下向外上斜行逐渐走浅)；C为降眉肌

Fig3 Regional anatomy of corrugator. A: orbicularis muscle; B: the corrugator, which extends obliquely from in-downward to out-upward and to superficial part above the eyebrow (arrow); C: depressor supercilii.

4.3 联合注射的注意事项 ①注射的次序及理由。先注射透明质酸，再注射肉毒毒素。如果反过来做，在注射透明质酸后的挤压和按摩时，会将肉毒毒素扩散到其他部位，可能引起其他肌肉的麻痹，导致不良反应发生，如上睑下垂等[13]。此外，先注射肉毒毒素，可致局部肿胀，会影响到注射透明质酸时对皱纹和凹陷的判断[14]。②注射时的要点及理由。透明质酸注射眉间纹层次位于皮内，一般不会出现血管栓塞。如果注射到皮下层，则需要注意不要注入血管内。肉毒毒素注射皱眉肌的肌腹时可垂直进针，注射位置要深，注射皱眉肌止点时，需要小角度进针，注射层次要浅，注射到皮内即可；注射降眉间肌和降眉肌时，可垂直皮肤进针，直达肌腹部位行深部注射。③补充注射的时机。若6个月后，动态纹仍存在，静态纹还未出现，可补充注射肉毒毒素。④可能出现的并发症。透明质酸和肉毒毒素注射时都应遵循“宁少勿多”的原则。透明质酸的不良反应发生率约为0.06%[15]，导致不良反应的主要原因是感染和操作不当，比如错误的注射层次和注射压力过大等[16]。在注射层次的控制上，透明质酸要“宁深勿浅”，而肉毒毒素要“宁浅勿深”。若透明质酸注射过多、过浅，会出现局部隆起，可给予局部按压处理；若无改善，可注射透明质酸酶降解。肉毒毒素注射过多或过深，容易弥散，影响到其他不应作用的肌肉，出现上睑下垂、眼睑闭合不全、眉下垂、视力模糊等症状。这些症状常在治疗后1～7 d发生，一般在4～6 周会逐渐消退。

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Treatmentofglabellarfrownlineswithcombinedinjectionofbotulinumtoxinandhyaluronicacid

ZHANGLiang,WUSu-fan.

(DepartmentofPlasticSurgery,SuzhouMylikeCosmeticHospital,Suzhou215000,China)

ObjectiveTo find the indications, procedures and effects of combined injection of botulinum toxin and hyaluronic acid on the treatment of glabellar frown lines.MethodsSixty-seven subjects of severe glabellar frown lines were injected with hyaluronic acid (0.3-0.8 ml)and botulinum toxin (9-14 U)simultaneously, and the clinical effects and complications of them were observed as well.ResultsAfter following up for 3-12 months, the satisfactory results were found. The longest effect was found 18 months after injection.ConclusionFor the severe glabellar frown lines, combined injection of botulinum toxin and hyaluronic acid could achieve reliable effects.

Hyaluronic acid; Botulinum toxin; Glabellar frown lines; Corrugator supercilii

215000 江苏 苏州，苏州美莱美容医院 整形外科(张 亮);浙江省人民医院 整形外科(吴溯帆)

张 亮(1975-)，男，江苏苏州人，主治医师.

吴溯帆，310014，浙江省人民医院 整形外科，电子信箱：sufanwu@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.01.007

R622

A

1673-7040(2014)01-0019-04

2013-12-04)