肖华云

资料 病例1，女性，44岁。因“右眼眶内侧胀痛近1个月”至本院眼科、内科和耳鼻喉科就诊，未发现明显体征，后复诊经鼻部CT检查(图1)发现右侧蝶窦炎性病变而住院治疗。追问病史:患者发病近1个月来感觉右眼眶内侧深部胀痛不适，视力无明显减退，无复视或视物变形，无鼻塞、流涕、鼻出血或嗅觉减退等症状。既往无糖尿病或鼻部慢性炎症病史。检查:双眼视力1.2，眼球位正，活动自如。鼻腔双侧中、下鼻甲轻度充血，鼻中隔略向右偏曲，右侧蝶筛隐窝处黏膜轻度水肿，无黏脓液。鼻部CT显示右侧蝶窦有密度不均匀软组织块影。初步诊断为右侧真菌性蝶窦炎。行局部麻醉鼻内镜下蝶窦开放清理术，术中发现蝶窦腔内充满褐黑色霉豆渣样潴留物。病理检查证实为真菌性蝶窦炎。

图1.病例1术前CT检查显示右侧蝶窦炎性病变

病例2，男性，74岁。主诉双眼球后胀痛2月余，视力无明显减退，无复视或视物变形，无鼻塞、流涕、流血、嗅觉减退等鼻部症状。既往有高血压、糖尿病史近5年。发病后曾在眼科和内科诊治，无明显疗效。于2013年6月6日到本科就诊，鼻内镜检查双侧中下鼻甲轻充血，无肿胀，鼻中隔略向右偏曲，右侧蝶筛隐窝处黏膜轻度水肿，无黏脓性分泌物。双眼视力1.0，眼球位正，活动无障碍。鼻部CT显示:右侧蝶窦充满软组织块影，密度不均匀，软组织阴影中有斑点状高密度影。初步诊断为右侧真菌性蝶窦炎。在全身麻醉鼻内镜下行蝶窦开放清理术，术中清理褐黑色霉豆渣样潴留物。病理检查证实为真菌性蝶窦炎。

讨论 近几年，随着CT和鼻内镜诊疗技术的普及，临床上对鼻窦炎的诊断和治疗有了长足进展;但相较于其他类型鼻窦炎，真菌性蝶窦炎因病变部位深在隐匿，症状无特异性，仍较易漏诊。

孤立性真菌性蝶窦炎是各种原因导致蝶窦口狭窄或阻塞，造成窦腔内环境异常，真菌生长致病［1］。其临床表现主要是头痛，其次是流脓涕或脓血涕、嗅觉障碍、头晕等。头痛部位无特异性，可表现为额部、枕部、颞部、眶周、眼球后等部位疼痛，部分患者可无任何主诉症状或症状不显著［2］。以往文献报道以头痛为症状的孤立性真菌性蝶窦炎较多，但以眼部疼痛为唯一症状的孤立性真菌性蝶窦炎较少见。此2例患者出现眼眶和球后胀痛是由于蝶窦同眶尖关系密切，病变累及蝶窦侧壁的眼部神经，出现相应的眼痛症状。

该病早期病变局限于窦腔内，鼻部症状不明显，经前鼻镜或鼻内镜检查常可发现鼻中隔、鼻甲、嗅沟、蝶筛隐窝等处有炎性病变。有学者［3］统计分析，认为在某些蝶窦病变中，鼻内镜检查也可能正常，故即使内镜下观察正常的蝶筛隐窝，并不能排除蝶窦病变。该2例患者没有明显鼻部症状，鼻腔检查均只见鼻中隔略向患侧偏曲，蝶筛隐窝轻度水肿，故首诊时未及时考虑蝶窦病变。

孤立性真菌性蝶窦炎体检虽不易发现，但CT检查有特异性影像表现:单侧蝶窦不均匀密度阴影，阴影中有高密度钙化斑块或斑点，窦壁骨质增厚，少有骨质破坏征象［4］，故CT检查对确诊该病有重要意义。

此2例病例的延误诊断，提醒临床工作者对无神经系统症状、无明显鼻部症状的眼痛患者要警惕孤立性真菌性蝶窦炎的可能。除常规行前鼻镜或鼻内镜检查外，还应尽可能行鼻部CT检查获得明确诊断，以免延误诊治。

［1］胡建道，廖建春，金国荣，等.孤立性真菌性碟窦炎影像学特征与鼻内镜手术治疗［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(11):513-514.

［2］张云高，何志刚，刘建明，等.以头痛发作为特征的孤立性霉菌性蝶窦炎的诊断和治疗［J］.医学临床研究，2006，11(23):1844-1845.

［3］朱桂英，刘永刚.孤立性蝶窦病变的诊治(附12例报告)［J］.淮海医学，2007，25(4):301-302.

［4］张志强.孤立性真菌球性蝶窦炎的CT影像学分析［J］.基层医学论坛，2010，14(7):252-253.