郭立峰

脑栓塞、脑血栓形成和脑溢血的临床鉴别诊断研究

郭立峰

随着医学科技的发展, 脑卒中早期诊断已经成为可能。但是广大农村和偏远贫穷地区, 医疗设备落后, 及时正确的诊断仍然有很多困难。由于医疗设备不断更新, 医务工作者依赖性也越来越强, 忽视了问诊及体检的重要性。多年来, 作者通过细致的询问和观察发现, 脑栓塞、脑血栓形成和脑溢血的发病及演变过程有很大差异, 本组病例根据病史、临床表现、体征及疾病的演变过程作出临床诊断,其准确性很高, 对基层工作有重要的实践意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院1997～2007年共收治的脑卒中患者1570例。筛除复发性脑卒中215例, 短暂性脑缺血发作79例, 蛛网膜下腔出血45例, 脑肿瘤7例, 高血压脑病3例, 不能完整叙述发病过程者227例。入选994例, 均为首次发病。其中男641例, 女353例, 年龄最大86岁,最小 42 岁, 平均年龄62岁。入院时间为发病后1 h ～4 d。

1.2 临床资料 ①病史及病因：具有多年高血压病史者801例, 脑栓塞621例, 脑溢血180例；具有糖尿病病史者87例, 脑栓塞81例, 脑溢血6例；患有肥胖症、高脂血症者349例, 脑栓塞307例, 脑溢血42例；既往有心脏瓣膜病者237例, 脑栓塞235例, 脑溢血2例；具有频发短暂脑缺血发作史者206例, 脑栓塞203例, 脑溢血3例；动脉及静脉炎症17例均为脑栓塞。②诱因：发病前劳累过度者142例, 脑溢血81例, 脑栓塞61例；由于情绪激动发病者362例, 脑溢血157例, 脑栓塞205例；大量饮酒后发病者79例, 脑溢血47例, 脑栓塞32例；老年人脱水17例, 肺部感染11例发病均为脑栓塞；脑外伤13例及凝血障碍5例发病均为脑溢血。③发病时机：活动时发病647例, 脑溢血199例, 脑栓塞448例；睡眠中发病147例,脑栓塞142例, 脑溢血5例；安静时发病200例, 脑栓塞183例, 脑溢血17例。④临床表现：发病后具有意识障碍(包括昏迷、呆滞、反应迟钝)226例, 脑溢血187例, 脑栓塞39例；呕吐128例, 脑溢血79例, 脑栓塞49例；发病早期出现频繁呕吐及呕血者31例, 脑溢血27例, 脑栓塞4例；抽风为首发症状者15例, 脑溢血11例, 脑栓塞4例；早期二便失禁者33例, 脑溢血21例, 脑栓塞12例；头痛为首发症状者84例, 脑溢血71例, 脑栓塞13 例。⑤体征：早期出现双侧瞳孔不等大者45例, 脑溢血39例, 脑栓塞6例；入院时双侧瞳孔缩小者11例, 脑溢血8例, 脑栓塞3例；短时间内双侧瞳孔散大者9例, 脑溢血8例, 脑栓塞1例；很快出现瞳孔对光反射减弱或消失者21例, 脑溢血17例, 脑栓塞4例；双眼球同向凝视者16例, 脑溢血9例, 脑栓塞7例；颈项强直6例均为脑溢血。⑥病情演变过程：发病时一过性意识障碍, 以后意识障碍逐渐减轻者117例, 脑栓塞99例, 脑溢血18例；发病后意识障碍逐渐加重者78例, 脑溢血75例, 脑栓塞3例；发病时意识障碍, 但是逐渐减轻, 经过一段时间后意识障碍再度出现和加重者24例, 脑栓塞22例, 脑溢血2例；发病时意识清醒, 但是逐渐意识障碍者7例, 脑溢血6例, 脑栓塞1例；发病当时呕吐, 但是呕吐很快消失者46例, 脑栓塞43例,脑溢血3例；发病后很快出现呕吐而且逐渐加重者67例,脑溢血62例, 脑栓塞5例；发病过程中出现迟发频繁呕吐者15例, 脑溢血14例, 脑栓塞1例；发病当时病情最重但是数小时后逐渐减轻者326例, 脑栓塞299例, 脑溢血27例；发病后数小时病情逐渐加重者261例, 脑溢血207例,脑栓塞54例；发病后数天肢体功能障碍逐渐加重者270例,脑血栓形成258例, 脑溢血12例；发病后意识障碍逐渐加重, 偏瘫肢体肱二三头肌腱反射、膝跟腱反射由亢进逐渐减弱或消失者218例, 脑溢血197例, 脑栓塞21例。

1.3 方法 根据准确的发病诱因、临床表现、体征及明确的病情演变过程等首先做出临床诊断, 然后进行CT或核磁共振明确诊断。

2 结果

本组994例脑卒中患者, 根据临床判断符合脑栓塞者766例, 符合脑溢血者228例(其中27例腰椎穿刺为血性脑脊液)。然后进行CT或者核磁共振明确诊断, 其中25例大脑半球栓塞者误诊为脑溢血, 7例硬膜下血肿者误诊为脑栓塞, 5例小量脑溢血者误诊为脑血栓形成。诊断符合率为96.28%。

3 讨论

从本组病例中作者总结了脑溢血、脑栓塞和脑血栓形成的临床特点。①病史：高血压、糖尿病、肥胖症和高脂血症等是出血性或闭塞性脑血管病的共同危险因素。颈动脉狭窄、心脏瓣膜病、老年人脱水、感染、动脉和静脉炎症等是脑栓塞的危险因素。脑外伤, 血凝障碍等是脑溢血的危险因素。②临床表现：脑溢血多因激动, 过度劳累等动态发病。睡眠、休息等静态发病者多为脑血栓形成。头痛、呕吐、烦躁不安、抽搐、二便失禁、意识障碍等多为脑溢血表现［1］。③体征：血压显著升高或降低, 意识障碍, 双侧瞳孔扩大、极度缩小或不等大, 对光反射迟钝或消失, 眼球浮动, 颈项强直,呼吸不规则等多为脑溢血。④病情演变过程：a.脑溢血发病急, 进展快, 常在数小时内逐渐加重, 如意识开始清楚很快昏迷或意识障碍逐渐加重［1］。瞳孔由正常很快缩小或扩大或不等大, 双侧瞳孔对光反射由正常转为迟钝或消失。偏瘫一侧肌力在发病数小时内逐渐减弱, 肱二三头肌腱反射、膝跟腱反射等生理反射由亢进很快减弱或消失, 也可能在开始发病时减弱, 以后逐渐消失。这些都是脑溢血发病过程中的早期表现。这是因为出血即时效应是血液对脑组织的刺激症状, 表现为肌张力增高、生理反射亢进, 但是很快血肿周围组织撕裂、破坏、缺血坏死、水肿, 生理反射由刺激性亢进迅速转为破坏性抑制。b.脑栓塞发病最快,常在数分钟内或者瞬间病情即达高峰, 如头痛、呕吐、昏迷、抽搐等, 但是症状逐渐有所缓解, 如果栓塞面积较大,缓解期过后病情再次逐渐加重, 病情呈驼峰样演变。这是因为栓子堵塞脑血管, 大脑遭受突然打击或超常刺激, 可引起脑电活动紊乱。临床出现头痛、呕吐、昏迷、抽搐等第一个症状高峰。第一个症状高峰不能反应病情的真实情况。因为这种脑电活动紊乱是一过性的, 消失后症状有所缓解,临床表现为病情有所减轻。较大血管栓塞后, 其下游脑组织在一定时间后开始缺血、缺氧、水肿、坏死, 病情再次加重, 出现第二个症状高峰。这才是病情的真实表现。c.脑血栓形成可在数天内逐渐形成或加重, 也可以在稳定中逐渐好转, 这与血栓形成的过程和血液流变学变化特点不同有关。

总之, 仔细询问病史, 认真体格检查, 全面了解病情的演变过程, 准确评价每个要素在不同类型脑卒中中的价值, 客观分析病例特点, 正确认识和熟练掌握脑溢血、脑栓塞和脑血栓形成的临床差异, 在缺乏影像资料的条件下作出正确诊断是完全可能的。

056800 河北省魏县第二人民医院内一科