刘玉虎　刘利莲

摘要：建国以来，由于城乡经济体制的二元化导致了社会保障制度的城乡二元化。作为社会保障的重要组成部分，同时关系到人类健康以及生存的基本权的医疗保险制度方面的安排，在我国正面临着城乡一体化的挑战。随着党中央提出城乡经济一体化的建设思路，医疗保险城乡一体化的改革也在进行中。本文简要分析了一体化进程中面临的一些问题，最后提出路径选择及政策建议。

关键词：医疗保险；城乡一体化；路径选择；政策建议

前言

当前，对于一个拥有世界1/5人口的中国来说，能够基本实现医疗保险全覆盖（2012年达到95%）已经让中国成为一个令世界称赞的国度，不过，与国际上医疗保险发展较好的发达国家来说，全覆盖远远不够，更需要实现医疗保险的城乡一体化，为全体国民提供公平和高质量的保障水平。党的十八大报告提出“全民医保基本实现，城乡基本医疗卫生制度初步确立”的目标，城乡医疗保险一体化是完善医保制度、体现社会公平、提高管理绩效和保障绩效的客观要求，是广大人民群众和社会各界普遍关心的热点问题。

一、医疗保险城乡一体化是大势所趋

（一）推进医疗保险城乡统筹的条件已具备

1、经济基础。经过改革开放30多年的经济飞速发展，我国综合国力大大增强，为社会保障的改革发展奠定了坚实的物质基础。全国财政支出中用于卫生医疗的支出从2003年的831亿元增加到2009年的3416亿元，年均增长26.6%，增幅在各项财政支出中是最大之一。城市化步伐越来越快，越来越多的农村劳动力进入非农产业、进入有组织的正规部门就业，农村人口的不断减少，为社会保障城乡一体化奠定了重要的社会基础。

2、法律基础。《社会保险法》已将新农合纳入基本医疗保险的范畴，并明确规定：国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作。政府部门改革卫生部和计划生育部合并之后，把新农合的管理工作即将转交给人力资源和社会保障部，这样社会保险全部由一部门负责更加有助于城乡一体化的全面发展。

3、制度基础。“新农合”已经由初始阶段的“农民合作医疗制度”转变为与城镇居民基本医疗保险制度相同的社会保险制度，即在制度框架、筹资方式、保障水平、运行机制、管理服务等方面，都具有高度的“同质性”，为推进基本医疗保险城乡统筹奠定了制度基础。

4、思想基础。推进医保城乡一体化，中央有要求，地方有需求。在美国，2008年的总统竞选辩论中，总统候选人将医保作为辩論焦点，话题出现了28次之多，且新总统上台后，不惜在对外政策上让步，以换取国会对新医改方案的支持，同时美国医改中关于开源节流的思想很值得我们学习；在中国，有关医改的话题在2006年、2007年连续蝉联百姓最关心的年度话题榜首。世界卫生组织、联合国及其他组织不断呼吁“2000年人人享有健康”，使我们意识到：医疗保障不仅是一种属于个人的风险商品，而且是一种基本的人权，作为基本人权，政府有义务为全体国民提供这种保障。

（二）城乡分治医疗保险的弊端

1、居民重复参保，增加了政府的财政支出压力。当前，各地普遍存在着城乡居民重复参保的现象。特别是农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生、被征地农民等人群的重复参保问题非常突出。据调查，重复参保率一般都在10%—15%左右，有些地方甚至超过30%。全国重复参保的人数如果按照10%—15%估算，一年财政的无效补贴就是240—360亿元左右（去年城乡参保居民人均财政补贴为240元）。

2、分治重复建设经办机构和信息系统，造成资源浪费，宏观效率低下。现有的城镇基本医保信息系统略加扩容和调整即可容纳新农合对网络信息系统建设的需求。又在全国范围内建设一套新农合信息系统，则是极大的浪费。据厦门市介绍，再建一套新农合信息系统，一个市需要投入约6000—8000万元（不包括每年的维护费用）。全国600多个市，2000多个县，耗资之巨，实在是令人痛惜。

3、不利于体现制度的公平性，增加贫富差距，威胁社会稳定。城乡医疗保险制度分设，强化了城乡户籍观念，固化了二元社会结构，同一地区的城乡居民统筹层次、就医选择、保障范围、待遇水平等因户籍不同而存在明显差异，不能很好地体现社会保险制度的公平性。各个群体待遇差别较大，损害社会保障基本权利的平等化原则，威胁社会稳定。

4、不利于人力资源的合理流动，阻碍经济一体化发展。随着我国城镇化快速推进，人力资源在城乡间的流动加快，城乡医疗保险制度不贯通，信息不共享，管理不统一，造成从业人员医疗保险关系难以接续，待遇无法衔接。会如法国一样导致劳动力市场的恶性循环，行业内部子承父业代代相传，特殊权利对“外人”具有天然的排斥力。

二、医疗保险城乡一体化中面临的障碍

（一）政府对医疗卫生的财政投入不足严重制约着医疗保险的城乡一体化

从全球来看，随着社会经济发展和社会进步，世界卫生总费占GDP的比重从1948年的3%增长到2006年的8.7%。众所周知，当前我国卫生总费占财政支出的比例很低，居民的医疗费用负担较重。按照我国制定的“人人享有卫生保健”的最低标准，卫生事业总费占财政支出比例不应低于8%，但是即使最高年份的2009年也只有5.17%。可见，我国政府对卫生事业的投入是远远不够的。在总量投入不足的情形下，对农村财政倾斜政策有利于健全农村医疗保险，但是城镇医疗保险财政补助缺失导致保险费率高，职工参保率低，农民工参保积极性不高，医疗机构巧立名目收费，“看病贵，看病难”现象突出。因此需要增加医疗卫生领域的财政投入，建立财政投入的正常增长机制。

（二）城乡经济发展的巨大差异加大了医疗保险城乡一体化的难度

2012年城镇居民人均收入26，959元，而农村居民人均收入7，919元，人均收入比接近4：1。如果加上城镇居民的显性和稳定收入，以及各种社会保障补贴，去除农民的各种额外负担，收入比可达到6：1。在新农合的宣传还没有深入人心的时候，再加上人均收入差距较大的经济现实，如果想让每一位农村居民加入医疗保险还需要付出巨大的努力。

（三）城乡医疗资源配置不够合理，资源闲置与紧缺并存，看病难现象突出

我国当前的医疗卫生资源分配现状是三级医院大都集中在中心城市或是地级市，很多区县基本上没有三级医院，同时专业水平较高的医生依托好医院也集中在市区。重庆市17家三甲医院有15家集中在主城九区，全市卫生技术人员中，63%的本科以上学历人员，92%的硕士以上学历人员和61%的副高以上職称人员集中在主城区，大中型及高新医疗设备也主要集中在主城区。医疗资源过于集中配置不合理的状况会导致医疗资源的浪费。然而，在我国大部分的农村，通常情况下没有任何的检测仪器，没有专业的护理人员，甚至有些地方的大夫都没有专业资格。卫生服务质量极差，严重影响到农村居民的健康水平。疾病预防等宣传更是受到了限制。在这种情况下，人们即使是一点小病也会选择去二级医院或是三级医院，导致了看病难现象突出。这也反应了我国医疗卫生机构分配设置不够合理，转诊机制没有建立，没人去社区医院会导致社区医疗资源的浪费，同时加大了二三级医院的压力。

（四）医疗保险的转移衔接机制未形成，医疗保险体制不够健全

改革开放以来，我国经济迅速发展，农业产业的不断发展使更多的农村剩余劳动力流动城镇，进入城镇之后就可以选择职工基本医疗保险或是继续参加新农合，重复参保会加大自己和政府的财政压力，如果此时有合理的转移衔接机制就会促进农村劳动力的合理流动。劳动力在不同地区的转移也会面临这些问题，不同地方有不同的制度，转移接续问题突出。因此，在医疗保险城乡一体化的进程中要注重医疗保险城乡制度衔接和不同地区制度衔接的建设。

三、医疗保险城乡一体化的路径选择

全国已有天津、重庆、宁夏、青海、兵团等5个省级行政区、41个地级市和162个县（区、市）开展了医疗保险城乡一体化，将城乡居民医保统一划归社保部门管理，取得了显著成效，降低了管理成本，提高了效率。由此可以发现，此次大规模的“试点”工作是成功的，由于全国所具备的条件已经成熟，在全国范围内全面推进医疗保险城乡一体化是势在必行的。要加强社会保障制度的总体设计，避免渐进式改革的弱点，当前的医疗保险城乡一体化要坚持“自上而下”式的改革发展道路。我国医疗保险城乡一体化的目标就是由当前的三元制度（城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新农合）过度到二元制度（职工基本医疗保险、居民基本医疗保险），最终形成国民医疗保险制度的一元医疗保险制度。

（一）加大政府对医疗卫生的财政投入，逐步缩小城乡医疗保障水平差异

统筹推进城乡社会保障体系建设，提高人民健康水平，健康是促进人全面发展的必然要求。保障全民可以享有人人平等医疗保障的权利，是政府的责任和义务。

1、加大政府的财政支出。建立完备的财政转移机制，对不同地区，按照实际需要给予一定的财政补助，促进不同地区的平衡发展。加大对农村居民的财政补助，使城镇居民医疗保险的缴费水平和新农合的缴费水平达到一致。在城镇居民医疗保险和新农合合并为居民医疗保险后，可以在保证待遇提高的水平上实现政府和居民按照各自承担50%的缴费。在确定保险待遇上，要加大对农村的补助率，合理公平配置，实现医疗服务公平化，逐步缩小城乡医疗保险水平差距。

2、建立科学合理的社会筹资机制。美国总统奥巴马新医改中关于筹资的开源节流方法值得我们学习。关于开源，首先，可以通过加大对高收入群体的税收来补助医疗保险事业的发展；其次，对烟、酒等会危害人们身体健康的商品征收香烟税和酒水税；还可以把企业购买的超标排污收入补助到医疗保险的发展；[]最后还可以通过宣传得到社会各界的认可，得到货币或是服务补助。关于节流，首先农村地区可以大力发展具有优势的中草药，降低成本；其次，充分利用电子病历，省去价值不非的病历工本费。

（二）完善发展医疗保险本身的制度缺陷，建立合理的转移接续办法

医疗保险的碎片化不利于自身的全面发展，应该建立合理的转移接续办法。首先，建立城乡之间的转移接续制度，现在的三种医疗保险都可以建立个人账户和统筹账户，保证人们可以带着个人账户在不同的医疗保险制度之间自由流动，没有任何后顾之忧。其次，建立不同地区之间的转移接续制度，适应经济一体化发展的需要，保证劳动力的合理流动，避免劳动力市场的恶性循环。

（三）加快推动医疗保险经办、管理机构的建设

中央政府应该充分利用计算机技术，研发出一套统一的信息管理软件、服务平台，设计出统一的服务统计指标和标准。方便经办、管理机构的操作，同时也方便监督、监管，更方便群众。同时在全国范围内建立统一的社会保障个人账户，全国信息联网，方便群众的全国流动。此外，紧跟国家医疗卫生资源配置规划和公众“方便可及、买得起”的医疗服务需求，伴随高端医疗服务向中心医院流动，慢性医疗服务和日常保健向社区流动，医保机构应坚持“信息向上集中，提高基金统筹和利用率，打通异地报销隔墙，服务向社区移动”的原则，理顺中央与地方，上级与下级之间“纵向派送和横向接收”的组织结构和管理体制。

（四）全面加强区域卫生规划，建立高质量的医疗卫生提供机构

1、合理规划医疗卫生提供机构，提高卫生服务可得性。把农村的医务室等改建成社区医院，同时加快乡镇卫生院的发展，建立合理的转诊机制，为实现治病在三级医院养病在社区医院奠定基础。

2、支付方式由后付制转向预付制，采用总额预付、按人头和病种付费。转变支付方式，使患者在出院时即可享受到医疗保险的报销待遇，省去繁杂的操作流程，提高效率。以医院的平均成本为基础向医院支付费用，杜绝个别医院定价过高。医疗保险的监管机构对医院进行定期的审核，决定其预付额度，并进行绩效评估，使资金使用效用最大化。按病种付费现已被大多数国家所采用，这样可以对医院进行一定的约束，使医疗保险费用支付更加合理。

3、促进城乡医院平衡发展的具体办法。建立针对医疗服务提供者积极的补偿和激励机制，号召农村及偏远地区学习医学大学生的返乡，支持家乡建设，可以与当地政府签订协议，如果毕业后返乡，可以享受一定的补助。发挥公立医院的公益性质，公立医院的医生必须要有一定的基层工作经验，时间长短可以根据具体情况具体决定，比如一周要到基层社区医院工作1天，或者是要有2年的基层工作经验。并且要把这种基层的工作经验与个人的晋升和奖金等挂钩，可以促使更多的医务水平高的医生帮助农村医疗卫生事业的发展。

4、建立积极的第三方购买机制。根据医疗机构的硬件、服务质量、患者满意度等定期评估，据此决定医疗机构的定点医疗资格以及医疗费用的支付额度，形成有效的服务购买机制。在法律上明确即参保人对医保基金的所有权及相关权限；参保人对医保相关问题的知情权，参与决策和招标的权力，对医保机构的监督权等等应该得到切实的保护，参保甚至应该拥有对医保机构的运营或人事方面的某些权力；为切实履行知情权、参与权、监督权，参保人成立代表组织或者聘请第三方的权力应该得到保护。此外，还要通过立法的手段，尽量减少医保机构的其他业务与基本医保业务的冲突。

四、小结

基本医疗保险城乡一体化是城乡统筹、经济社会快速发展的必然结果，是创新基本医疗保险制度，更深入推进社会医疗保险事业全面、协调、可持续地发展，建立社会主义和谐社会的必然要求，对根本解决群众看病难、看病贵问题，真正实现“人人享有医保”的总体目标意义深远。我国城乡基本医疗保险一体化的实现路径，取得了渐进式改革、分阶段推进的基本共识，即立足国情与经济发展水平相适应，遵循循序渐进、逐步推进的原则，分阶段有步骤的化异趋同。各地区应根据具体情况通过整合制度完善制度设计和配套措施实现全民医保。这对促进社会的和谐稳定，早日实现中国梦也具有深远意义。

参考文献：

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