海杰 罗忠山

【摘 要】目的：探讨结节性甲状腺肿术后复发的防治策略。方法：对98例二次手术的结节性甲状腺肿进行回顾分析。结果：结节性甲状腺肿手术后复发者多为首次手术单纯结节切除和腺叶部分切除者。再次手术并发症发生率为92%，其中暂时性喉返神经麻痹7例，甲状旁腺功能低下2例（暂时性1例，永久性1例）。结论：正确选择术式可降低结节性甲状腺肿的术后复发率，尽管再次手术困难大，并发症多，但只要掌握必要的手术技巧，术中精细操作，可减少和避免并发症的发生。

【关键词】结节性甲状腺肿；复发；再手术

【文章编号】1004-7484（2014）06-3513-01

甲状腺肿使全球约4%～10%的人受到影响，结节性甲状腺肿术后复发是手术治疗的一个常见问题，其复发率国内报道为18%～30%[1]。国外报道为10%～30%。我院2008—2012年共收治结节性甲状腺肿术后复发再手术者98例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料：本组共98例，男12例，女86例；年龄18～75岁，平均43.5岁。手术后复发时间0.5～30年，平均7.7年。初发结节单发者72例，其中行单纯结节切除者67例，行腺叶大部切除及次全切除者12例。初发结节多发者26例，其中13例行单纯结节切除，行腺叶大部切除及次全切除者7例，行一侧腺叶切除加对侧部分切除者6例。复发病例均以颈前触及复发性肿物为主要临床表现，B超示直径1～6cm，平均2.3cm。

1.2方法：38例原手术病灶同侧的复发结节，行腺叶全切及峡部切除；16例同侧并累及对侧的复发结节行一侧腺叶及峡部切除加对侧大部切除或肿物切除；44例仅对侧的复发结节行再发侧单侧腺叶全切除加峡部切除或次全切除。

2 结果

全组无手术死亡。再次手术并发症发生率9.2%，其中暂时性喉返神经麻痹7例，甲状旁腺功能低下2例（暂时性1例，永久性1例）。再次手术与首次手术为同侧（包括双侧）者54例，并发症发生率为11.1%；再次手术在对侧者44例，并发症复发率为6.8%（P>0.05）。

3 讨论

由于缺乏前瞻性资料以及大宗临床随访资料，手术方法的确定缺乏循证医学的依据，目前尚有争议。手术治疗的原则是以完全切除甲状腺病变为准，并尽可能减少复发机会。复发相关因素包括初次手术时甲状腺结节的程度、初次手术时对侧甲状腺结节的判断和随访时间。复发的诊断标准，应该为临床甲状腺肿大、可触及结节，而不是依据高分辨率的超声仪检查 [2]。

本组资料显示，复发患者中绝大多数首次术式为单纯结节切除，只有少数复发病例首次是行腺叶大部切除或腺叶次全及全切除。因此单纯结节切除的术式肯定是不可取的，尤其是对多发结节，更不能采用此种术式。本组资料中单纯结节切除的病例复发时间最短，平均7.1年。随着手术范围的增大，结节复发的时间亦增加。双侧手术比单侧手术复发时间明显延长。说明结节性甲状腺肿可能全甲状腺疾病，其病理特点多为双侧多发性病变[3]，并且术后复发与手术范围有关。从手术方面考虑，随着时间延长，术后局部组织粘连也会逐渐减轻，手术造成喉返神经及甲状旁腺的损伤机会也会减少。从临床实践看，对于一侧的单发或多发结节，一侧腺叶及峡部切除是为合适的术式，这样即使以后复发，也是对侧结节，可大大减少由于手术造成的解剖结构紊乱，导致再次手术时的并发症发生，在术中应仔细探查对侧。对双叶多发结节 ，可行一侧腺叶全切及对侧大部切除或次全切除，尽可能切除病变组织。我们并不主张切除范围过大，根据情況行次全切或近全切即可。因切除范围过大，甲状腺后被膜保留差，可导致喉返神经损伤、甲状旁腺损伤几率增加，术后永久性甲状腺功低下，需长期口服甲状腺素片。术后终生的甲状腺激素替代治疗，不但给病人造成经济负担和生活不便，可能会对病人造成绝经后妇女骨质疏松、心房肥大、房颤等不良后果[4]。

对于再次手术病例，切口应尽量采用原切口，并向两侧适当延长，以便正确辨认颈阔肌深面的疏松间隙。再次手术最常见的并发症主要包括喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下。甲状腺结节再次手术强调采用薄膜解剖技术，这是保护甲状旁腺和预防喉返神经损伤的关键。对复发患者，要紧贴甲状腺被膜，逐一结扎被膜上的血管三级分支，注意保留甲状旁腺血运[5]。复发患者甲状旁腺的血供主要依赖侧支循环，分离粘连时，易发生侧支循环破坏，导致甲状旁腺供血不足，应尽量完整地保留甲状腺后被膜和后方的组织。切除腺体后常规检查标本，若发现可疑甲状旁腺的类脂肪组织，应移植于胸锁乳突肌内。

综上所述，结节性甲状腺肿的外科治疗目前尚存争议，正确选择术式可降低术后复发率。尽管再次手术困难大，并发症多，但只要掌握必要的手术技巧，术中精细操作，可减少和避免并发症的发生。

参考文献

[1] 徐勇， 魏祥， 陈勇， 等. 结节性甲状腺肿术后复发的临床分析[J]. 中国当代医药， 2010， 17（26）： 24-25.

[2] 梁平. 手术治疗结节性甲状腺肿的临床分析[J]. 中国当代医药， 2010， 17（6）： 158-158.

[3] 谢凤翎. 手术治疗结节性甲状腺肿的临床分析[J]. 中国现代药物应用， 2011， 5（4）： 24-25.

[4] 靳怀安. 甲状腺结节的诊断与治疗[J]. 社区医学杂志， 2012， 10（023）： 12-14.

[5] 顾军， 于泽平. 甲状腺疾病的再次手术治疗[J]. 医学研究生学报， 2010， 23（012）： 1265-1268.