吴天一??李素芝??李文翔

[摘要] 目的 对在玉树海拔4520m灾后重建人员中最常见的“高原头痛”及与高原睡眠的关系进行了系统研究。 方法 高原头痛按国际头痛协会标准结合高原发病特点加以判定，高原睡眠按国际统一的睡眠检测及判定方法。同时测定动脉血氧饱和度。 结果 在调查的1680名工人中，806名符合高原头痛诊断，发生率为48%。头痛程度与动脉血氧饱和度呈负相关，脑脊髓液压力增高，睡眠监测1期及2期非快眼动睡眠明显延长，而3+4期非快眼动睡眠则明显缩短，处于浅睡眠并有明显的睡眠低氧血症。 结论 高原头痛与低氧血症及颅内压增高有关，与高原睡眠障碍关系密切，故防治应从提高机体高原整体习服能力及改善高原睡眠同时着手。

[关键词] 玉树地震； 重建工人； 高原头痛； 睡眠障碍

[中图分类号] R594.3 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）18-07-04

2010年4月14日发生在玉树的里氏7.1级地震给人民生命财产带来巨大损失。这是一次世界最高海拔（4000m）青藏高原偏远地区的大地震，救援难度极大。但在党中央的坚强领导和全国人民的大力支持下，已经取得了高原医疗救援的重大胜利[1]。2010年9月～2013年9月的3年间玉树进入灾后重建，每年约有2万～3万工人从平原来到高原，由于采取了逐步登高、阶梯习服、进入高原初期减轻劳动、加强监测、早期处理急性高原反应等措施，使急性高原病的发病率明显降低[2]。但在重建

工人中普遍出现高原头痛（high altitude headache，HAH）[3]，这是一个严重困惑工人的临床问题，其造成痛苦烦恼和明显影响了劳动效率和生活质量，为此对灾区重建工人进行了HAH的研究，并观察HAH与高原睡眠的关系，以期有效防治。

1 玉树地震灾区是显著的低氧环境

玉树地震发生在北纬33.1°东经：96.7°震源深度33km，里氏7.1级强震，震区面积1215平方公里，但集中在结古及其周边地区。震区中心涉及20个乡镇，海拔3750～4878m，平均海拔4000m，是典型的青藏高原内陆坏境[1-2]。低氧、低温、干燥、日较差大，平均气温低至-5℃，间有大风、沙尘及暴雪，气象恶劣（表1）。在这一海拔高度，是一个显著

的低氧环境，人体动脉血氧饱和度约为海平面的60%，因此会有大量低氧损伤问题发生，其中HAH就是一个突出问题。

2 研究对象

2.1 HAH研究对象

2011～2013年间，对参与玉树灾后重建的工人1680名进行调查，均系居住于近海平面（海拔50m）的平原人，此前无到高原史。均为男性，年龄19～46岁，平均（32.6±8.0）岁。均无吸烟史，进入高原前后未用抗缺氧药物。工人首先从平原乘火车经2日到达西宁（海拔2300m），在此休整1日，随后乘大巴经8h到达玉树。分散在3个地区劳动：结古（海拔3750m，大气压PB=416torr，1torr=133.322kPa）、巴塘（海拔4280m，PB=445torr），禅古（海拔4528m，PB=432torr），3个地区的劳动现场海拔3750～4878m，平均海拔4520m。其间工人劳动现场根据需要有轮换。

2.2 睡眠研究对象

选择在高原发生HAH的平原工人10名，健康男性，汉族年龄27～35岁，平均（31.0±6.6）岁，劳动现场海拔3750m。对比研究了这同一实验人员其在海平面和在高原的睡眠结构、呼吸变化及睡眠动脉血氧水平。对10名先在济南（海拔50m，PB 760torr）然后再在结古（3750m，PB=416torr）进行睡眠呼吸对比。

上述研究对象均经青海高原医学科学研究院伦理委员会批准。

3 方法

3.1 HAH的诊断标准

国外以在高原发病其头痛应用国际头痛协会（HIS）记分系统判定[4]，但本研究认为应同时密切结合高原发病的临床特点，加以综合则更全面[5]。由此提出HAH的诊断标准如下：（1）头痛须有下列条件：①头痛呈双侧性；②部位在前额部或额颞部，常在太阳穴处；③性质呈钝痛或压迫性痛；④程度多为轻或中度；⑤在运动、变换体位、用力、咳嗽及屈身时加重。其中③、④必有。（2）在抵达海拔2500m以上出现。（3）头痛在抵高原后一般24h内发生。（4）在低转至平原后8h内消失。现场诊断符合前3条即可。HAH的严重度判定系按记分[6]：0=无，1～2=轻度，3～4=中度，≥5=重度。

以上有专门设计的症状问答表，在抵高原后1周内，每日起床后作业前和作业后各由专人加以填报。

3.2 睡眠研究方法

应用多导睡眠监测仪（PSGs，SR-9600 Polysomnography，Beijing）进行睡眠监测，按国际统一的睡眠监测方法[7]和判定标准实施[8]。同时测定动脉血氧分压（血气，Blood Gas Analyzeri-STAT-300，MN，USA）及动脉血氧饱和度（指氧仪，IPX2 Model 2500，USA）。根据牧区特点，在高原现场建立了睡眠屏蔽室，周围安静无犬吠，电压平稳。按高原特点实验为连续9h睡眠（晚10时至次晨7时），进行睡眠全程记录。高原与平原实验系由同一组专业人员、同一实验仪器及同一方法监测。

4 统计学方法

HAH 按人群发生率统计。睡眠数据由SR-9600 多导呼吸睡眠监测分析系统的软件进行数据采集，软件系统自动分析，并根据测试标准经行人工标记。 睡眠参数采用IBM 3900 System 分析。计量数值均按（）表示， 两组间的数据差异以单因素方差分析检验，数据绝对值比较用Student's t检验，百分率比较用x2 检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。

5 结果endprint

5.1 HAH 的发生率

按照上述HAH诊断标准，被调查者的1680名工人中，608人报告至少有一项记分为HAH（中间数3.8，范围1～10），发生率48%。说明HAH是常见的高原症状。HAH的严重度如下：轻（38%）、中（44%）、重（18%）。发生率与海拔高度有密切关系，在海拔2300m为2%，3750m为65%，4280m为82%，4528m为96%，海拔高度与发病率呈正相关（r=0.165，P<0.001）。

5.2 HAH的加重因素

主要是体力活动（92%）、屈身（84%）、咳嗽（57%）喷嚏（54%）和身体紧张（48%）。

5.3 HAH与动脉血氧饱和度（SaO2%）的关系

应用指氧仪（IPX2 Model 2500，USA）在工人每日劳动前后HAH症状呈现时测定SaO2%。结果HAH计分与SaO2%值呈明显的负相关（r=-0.131，P<0.01）。说明HAH与高原低氧血症相关。

5.4 HAH与颅内压的关系

对42例HAH与在高原无头痛者8例相比较，前者的脑脊髓液压力明显高于后者[（184.0±15）mm H2O

vs （125.3±31.6） mm H2O， 1mm H2O=9.806kPa，P<0.001]。说明高原头痛与颅内压增高有关。对8例HAH发病后8h的CT检测，其中2例同时作MRI检测，均未有脑水肿迹象。

5.5 HAH与高原睡眠障碍的关系

在海平面时，表现为正常的睡眠结构并有较高的睡眠血氧饱和能力。但在海拔3750m高原后发生明显的睡眠结构改变，出现频发的觉醒和唤醒，与平原相比，总睡眠时间缩短（TST，min，258.0±16.3 vs.124.0±42.4，P<0.02），非快眼动睡眠（nREM）占总睡眠时间的%：nREM-1延长（4.3±2.2 vs.（8.2±5.4）%，P<0.05），nREM-2时间亦增长（55.6±4.8） vs （60.8±5.2）%，P<0.05），而nREM-3+4则缩短（19.4±6.2） %vs （12.8.±5.4）%，P<0.05]，快眼动睡眠时间%REM减少，但统计学差异不显著（20.7±3.6）% vs （18.2±4.2）%，P>0.05]。反映在高原处于浅睡眠状态。与海平面相比，睡眠效率（sleep efficiency）明显降低（86.8±7.8）vs （74.2±15.0），P<0.05]。同时周期性呼吸活跃，有两人偶发生睡眠呼吸中断。睡眠障碍记分[7]与HAH记分[6]呈正相关（r=0.672，P<0.02）。高原与海平面相比，睡眠动脉血氧饱和度SaO2显著下降[96.9% vs（74.2±7%），P<0.001]，睡眠动脉氧分压平原与高原比亦显著减低[（99.8±5.5） vs （55.7±3.7）kPa，P<0.001]，说明伴有明显的睡眠低氧血症（表2）。此组平原健康工人在海拔3750m经初步习服5个月时，其睡眠生理结构仍未恢复至平原正常状态。

5.6 HAH的防治措施

应采取综合性措施，包括：（1）提高机体高原习服能力为关键[2]；（2）改善高原睡眠十分重要，对睡眠障碍程度为2度以上者应予睡眠吸氧（低流量1.5～2 L/min，持续2～3h。一开始鼻导管插入不适应，待数日后即可吸氧入睡）；（3）配合药物（乙酰唑胺（acetazolamide）、布鲁酚（Ibuprofen）、红景天等）。但注意在高原为了防止对呼吸功能的抑制，本组均未应用安眠药物。

6 讨论

6.1 高原头痛的临床特征及发生率

头痛是人到高原后最为常见的症状。在玉树灾后重建工人中HAH平均发生率为48%，发生率随海拔增高而增高，而在海拔4528m高达96%，这与以往报道当人体急速抵达海拔3000m以上时，95%可发生HAH[9]相一致。尽管头痛是急性高山病（acute mountain sickness，AMS）最主要的症状之一[6]，但高原头痛（high altitude headache，HAH）这一术语往往是指一个独立的临床表现[9-10]，而非患有AMS[11]。此外HAH的头痛有其临床特征性，即一般为双侧性，在前额或前额近颞部为显，常为轻或中度，也有重度者（本组占18%），在活动和变换体位尤屈体时加重[5，9-10]。HAH尽管不是严重型高原病，但它却使人困惑不适、难以忍受、影响情绪、劳动效率和生活质量。经检测脑脊液压力，提示HAH与高原低氧引起的颅内压增高有关[12]。HAH经CT或MRI检查，均无脑水肿征象，提示处于脑缺氧早期阶段。

6.2 高原头痛与高原睡眠障碍相关

人到高原后一个极普遍的问题就是睡眠障碍[13]，但HAH是否与高原睡眠障碍有关，尚无研究。本文调查具有HAH者均述有睡眠障碍，表现为转辗反侧、难以入睡，或睡睡醒醒，似睡非睡，并常是恶梦缠身，间被惊醒，甚而通夜难眠，有时半夜呼吸困难而被憋醒。为此对患有HAH的10人对比了其在平原和高原的睡眠呼吸，在平原有正常的睡眠结构及高的睡眠血氧饱和，但到高原后总睡眠时间明显缩短，非快眼动睡眠的nREM-1及nREM-2%时间明显延长（占69%），而nREM-3+4（占12.8%）则明显减少。说明在高原处于浅睡眠状态，同时伴有明显的睡眠低氧血症。睡眠障碍记分与HAH记分呈正相关，说明高原头痛与高原睡眠障碍有关，进一步应比较在高原有HAH与无HAH的睡眠呼吸对比，则更有说服力。睡眠对改善人体健康及工作效率有重要生理意义[14]，HAH有明显的高原睡眠障碍，白日在低氧环境强劳动，夜间难入眠，对精神体力的消耗都很大，它严重影响高原劳动能力及生命质量。故提高人体的高原习服（acclimatization）能力为关键，防治HAH与改善高原睡眠应是同时实施的。endprint

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（收稿日期：2014-05-30）endprint

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