史胜男　宋平

关键词：痛风；治疗原则；经验

中图分类号：R589.7文献标志码：A文章编号：1007-2349（2014）03-0007-02

痛风是有多种原因引起的一组嘌呤代谢紊乱所致的血尿酸增高的异质性及代谢性疾病。其主要临床表现为高尿酸血症、特征性急性关节炎反复发作、痛风石沉积及慢性关节炎的形成等，甚或出现关节畸形和（或）肾衰竭。常见症状则包括反复发作的单个跖趾关节猝然红肿热痛，逐渐痛如虎嗜，昼轻夜重，继则足踝和手指等其他小关节出现上述症状，多次反复后形成快瘰。传统上中医将其列入痹症、脚气或历节风的范畴。《素问·痹论》中指出“风寒湿三气杂至而为痹也”，朱丹溪则列痛风专篇云“痛风者，大率因血受热已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。”吾师宋平主任医师对此类病症的诊断和治疗有独到之经验，故特录之。

1病因病机

吾师以为痛风的发病与遗传因素相关，尤其是痛风性关节炎者往往以有家族史之中年以上男子者众，说明与先天禀赋不足有关。先天精亏则气血乏源，源涸则筋骨不濡，虚邪贼风则多入于人，痛风发之。而中年之男子，往往以肥甘之味而常食，故不归正化，日久清阳不升浊阴不降，蕴湿生痰，停滞经脉、骨节，是以痛风发生。另外，吾师常以《圣济总录·痰饮统论说》中所言“三焦气塞，脉道壅闭，则水积为饮，不得宣行，聚成痰饮”为纲，言之中焦泌别清浊无权，则秽浊亦入于血，浊毒酿生之源由此而始；下焦水道不通，则余水残液泻出无门，亦壅塞化为浊毒，表明三焦气化失宣亦是形成浊毒即痛风的主要病机。

2治疗原则

宋平主任医师认为，痛风者当先分其期，继而辨其证，因时制宜，移症易法。即据其病程病状分清急性期、缓解期、间歇期和慢性期之所归，以其典型症状辨别湿热壅盛、风寒湿盛、脾胃虚损、肝脾不和、瘀血阻络、肝肾不足等证型之所属，分别予以清利湿热，化浊解毒；祛风散寒，通络除湿；健脾和胃，运湿化毒；疏肝和胃，疗痹止痛；活血化瘀，通络止痛和补养肝肾，养阴清热之法。

于内治而言，吾师常用土茯苓—粉萆薢之对药，外加山慈菇为基础方。其中，土茯苓者，甘淡性平，其气虽薄，其味却浓，故长于去湿解毒，尤其对于湿热瘀毒，甘脂膏滋停隧于经脉者，搜剔之功尤显。粉萆薢者，味苦性微寒，苦则能降善泻，故泌别下焦之浊功甚。二药前者以解毒为主，后者以去毒为要，且皆行肝胃二经，强肝解瘀，共消痛风之因由。山慈菇者，《本草新编》言“正消痰之药，治痰而怪病自除也”，此处正是以其清热解毒，消肿散结之效而解历节病之痰瘀。再当以期与证而加减。此外，急性发作之痛风者，往往邪毒之气已燔赤外部肢节，遂吾师以为内外合参，表里兼治是此期良策，故常嘱患者中药之汤剂者内服之余当以温汤外浸患处，使走窜之力愈佳而达表的毒浊之气去之亦畅。但此处之汤剂必当稍温即可，切不可过烫，以免有损肌腠且促发毒邪、阻泻邪之去路。

总之，痛风病诊断之时当因时因地而论，讲究患者体质因素及素行素性对疾病发生及过程的影响，治疗调护之时当据证内外相协和，共达治愈之目的，并嘱时刻节饮食，防生并病及传作他疾。

3临证分析

宋平主任医师以为急性痛风性关节炎临床则以湿热壅盛型最为常见，遂以清湿热驱邪毒之法最为多用。此处以此证一例共参。

患者王某，男，46岁，于2013年1月初诊，自述1周前无明显诱因突感左足第一跖趾关节疼痛，2日后关节红肿明显，屈伸等活动受限，行走困难，查血尿酸升高，X线显示关节非对称性肿大，骨皮质下囊肿不伴有骨质侵蚀，遂诊断为痛风。患者体胖，喜纳肥甘，大便不爽，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑。予处方：土茯苓45 g，粉萆薢30 g，山慈菇10 g，百合10 g，威灵仙15 g，白术10 g，丹参30 g，蜈蚣6 g，青风藤20 g，忍冬藤30 g，络石藤30 g，元胡20 g，牛膝10 g，苍术10 g，黄柏10 g，甘草10 g。共3剂，嘱一二煎取药汁口服，三煎取汁外洗。二诊患者疼痛明显减轻，红肿渐消，但仍见活动不利，舌脉同前。以原方三剂加虎杖15 g，水蛭6 g，煎用法如前。三诊红肿疼痛基本消失，并可行相当程度关节活动，二便可，舌淡红苔黄腻。以二诊方四剂去青风藤及元胡，加炒薏米20 g，续断15 g内服。四诊临床症状基本消失，病情未见反复，便纳眠等一般情况可，遂予三诊方七剂以施巩固。

由于天津地附沿海，湿气本重，津人宿食于辣，亦爱海味，故湿热内生之人颇多，湿毒积聚之状甚笃，湿浊流窜肌腠骨节，痹阻气血而好发为历节，上述患者素体肥胖，胖本多湿，又饮食不节，湿浊困脾，遂病发。其人痛风病起以急性痛风性关节炎为主要表现，红肿热痛及活动受限等典型临床表现兼而有之，证属湿热壅盛型，故以清热利湿解毒之法攻之，方用土茯苓、萆薢、百合、威灵仙利湿化浊，通经止痛；山慈菇、元胡清热解毒，活血止痛；青风藤、忍冬藤、络石藤凉血祛风，活血止痛；蜈蚣、水蛭、虎杖祛风利湿，破瘀通经；以四妙丸清利下焦湿腻热浊，以牛膝、续断健肾府壮筋骨。此外，以内服所余之药对患处施以外洗之法，符合《外科精义》所言之”肿初生，生经一二日不退，继续用水淋身之”的基本精神，使药力通过肌肤腠理直达于患处，吸收均匀，于内服之汤汁内外合奏驱邪之功。纵观全方，诸药调和，内服清除流连肢节、重浊下注之湿热毒邪，外洗更助利湿消肿、畅通气血之功，内外合参，事半功倍。

（收稿日期：2014-01-13）