刘 容

0 引言

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation，LDH)是指因腰肌劳损或受到外部创伤所致的腰椎骨骼发生退行性病变［1］。患者常因疼痛和行动不便影响工作和生活。复位及减轻肿痛是LDH治疗的主要目的。手术是治疗LDH的有效方法，但因疼痛剧烈及手术应激，患者术中易出现躁动，增加手术危险性［2］。因此，LDH手术治疗应做好镇痛处理。氨酚羟考酮胶囊是一种中枢神经及周围神经双重止痛药物，普遍适用于外科手术镇痛。国内外研究均报道，氨酚羟考酮用于外科手术的镇痛作用明显、不良反应少，但其用于骨科手术超前镇痛鲜有报道。为探讨氨酚羟考酮用于骨科手术超前镇痛的效果，本研究对35例LDH手术患者于术前给予氨酚羟考酮胶囊口服，结果显示，超前镇痛效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2013年5月在我院择期行后路椎间盘镜局麻手术治疗的LDH患者70例，ASAⅠ～Ⅱ级，均符合《实用脊柱外科学》中相关诊断标准及手术指征［3］，均经 CT、MRI检查确诊，已将严重心肺疾病、糖尿病、出凝血功能障碍及硬膜外腔穿刺禁忌证者剔除。70例患者均有不同程度的腰痛、坐骨神经痛及下肢麻木表现，53例直腿抬高试验阳性。将70例患者按随机数字表法分为2组，观察组35例，男26例，女9例;年龄27～52岁，平均(37.8±6.5)岁;突出部位:L4～L5节段19例，L5～S1节段12例，L3～L4节段4例。对照组35例，男24例，女11例;年龄24～54岁，平均(36.9±7.2)岁;突出部位:L5～S1节段16例，L4～L5节段14例，L3～L4节段5例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组均实施后路椎间盘镜局麻手术治疗。观察组患者于术前8 h、90 min分别口服1粒氨酚羟考酮胶囊(美国马林克罗公司，批号:512J5125)。对照组患者于术前30 min肌肉注射80 mg盐酸哌替啶。入室后常规检测心电图、呼吸、血压、血氧饱和度等，建立静脉通道，静脉给予0.01 mg/kg阿托品;患者取俯卧位，在腰椎部置长软枕衬垫使腹部悬空，常规消毒铺巾;将100 mg罗哌卡因与20 mL利多卡因混合均匀进行局部麻醉，在切皮前15 min静脉注射1 mg/kg氟比洛芬酯+0.015 μg/kg舒芬太尼，在显露神经根后采用1 mL利多卡因进行神经阻滞。术后两组麻醉药作用消失前应用PCEA，如出现疼痛无法耐受时，给予50 mg盐酸哌替啶肌肉注射援助镇痛。

1.3 指标观察 评价两组患者用药前(T0)、切皮时(T1)、神经根显露时(T2)、摘除突出髓核时(T3)、缝合切口时(T4)、术后2 h(T5)疼痛程度;术后观察是否有头痛、头晕、嗜睡、恶心、呕吐、呼吸困难等不良反应发生。

1.4 疼痛评分标准［4］采用视觉模拟法(Visual analogue scale，VAS)评价患者疼痛程度。VAS评分表上绘有一条10 cm的标尺，两端分别标有“0”分和“10”分，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的剧烈疼痛。让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师根据患者标出的位置应用标尺为其评出相应分数。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包对数据进行统计学分析。计量资料用±s表示，数据比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 镇痛效果 两组均顺利完成手术，术后观察组1例(2.86%)、对照组8例(22.86%)需给予盐酸哌替啶援助镇痛，两组援助镇痛率比较差异有统计学意义(χ2=4.59，P＜0.05)。两组在 T0时段VAS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，T1～T5时段观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)，见表1。

表1 两组T0～T5时段VAS评分比较(分)

2.2 不良反应发生情况 两组术后均未出现心、肝、肾等严重并发症，不良反应主要以胃肠道不适、头晕、头痛为主。观察组仅2例出现轻微头晕、头痛，并未发现其他不适反应;对照组3例出现嗜睡、恶心、呕吐表现，甚至有2例出现中度呼吸困难，经吸氧后缓解。观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组不良反应发生情况比较(例)

3 讨论

腰椎间盘突出症患者因其腰椎间盘发生退行性病变，导致纤维环破裂，髓核突出，对马尾神经及神经根带来压迫及刺激［5］。手术是LDH治疗的有效方法，后路椎间盘镜局麻手术是在直视下将突出的椎间盘组织直接切除，术中可直接观察突出节段硬膜外、神经根管及神经根解剖结构而获得更好的减压效果，疗效确切。然而，由于疾病本身的疼痛加之手术所致的炎症性疼痛，使得患者围术期容易因疼痛难忍而产生躁动，影响手术操作及术后康复。

超前镇痛理论将手术疼痛分为初始阶段手术创伤疼痛，以及继发阶段创伤释放酶及化学物质所致的疼痛［6］。手术创伤改变脊髓痛觉神经传导，即中枢敏感化，创伤疼痛被扩散并延长。超前镇痛是通过抑制周围性致敏及中枢性致敏而发挥镇痛目的。临床主要采用镇痛药(如盐酸哌替啶、吗啡等)行神经阻滞，缓解伤害性冲动传导，降低中枢敏感化而实现超前镇痛的目的。

氨酚羟考酮胶囊是一种新型半合成镇痛药物，由羟考酮及对乙酰氨基酚组成。羟考酮为阿片受体激动剂，主要作用于中枢神经系统及器官平滑肌。羟考酮进入循环后，可阻止中枢神经冲动诱发的有害刺激的传导［7］;同时，在中枢神经感受到有害刺激前，抑制中枢神经兴奋性而抑制中枢神经敏感化，达到良好的止痛效果。对乙酰氨基酚是一种非甾体抗炎镇痛药物，对环氧化酶2活性具有抑制作用，进而阻断前列腺素的合成及释放，削弱感觉神经纤维对有害刺激的敏感性［8］。同时，对乙酰氨基酚还可激活内源性吗啡的释放，发挥外周性镇痛作用。

方忠、张锦等［9-10］分别对膝关节手术患者、癌症患者术前给予氨酚羟考酮胶囊服用，以达到超前镇痛的目的。结果表明，围术期患者VAS评分均低于未给予氨酚羟考酮镇痛的对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。近年研究发现，由于氨酚羟考酮片含有盐酸羟考酮和对乙酰氨基酚，可直接作用于腰椎间盘突出所致疼痛的病理生理机制的不同时相和不同靶位，在缓解患者疼痛症状的同时，减轻导致疼痛的基本炎症性病理改变，降低了炎症复发概率，同时减少了单一药物和方法的不足及不良反应，减弱药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，产生多模式镇痛，因此，其逐渐应用于腰椎间盘突出症手术治疗的镇痛中。然而，氨酚羟考酮超前镇痛在腰椎间盘突出症手术治疗的文献报道较少，本研究拟对行后路椎间盘镜局麻手术的腰椎间盘突出症患者给予氨酚羟考酮超前镇痛。

Jokela等［11］研究报道，对乙酰氨基酚类药物的起效前有一个明显的潜伏期，而且对血液中已产生的前列腺素样致痛物质无明显拮抗作用。因此，氨酚羟考酮对于即时疼痛无显著镇痛作用，而在手术刺激之前，即切皮前给予氨酚羟考酮，可使其在围术期手术剧烈刺激下，抑制中枢神经兴奋，消除手术带来的疼痛反应，从而达到超前镇痛的目的。氨酚羟考酮胶囊一般在服药后30 min开始起效，用药1 h可起到最大止痛效果［12］。本研究中，观察组于术前8 h、90 min分别口服1粒氨酚羟考酮胶囊，在T0时段VAS评分与对照组比较差异无统计学意义;但在T1～T5时段，观察组VAS评分均低于对照组，与文献报道基本相符，证实了氨酚羟考酮作为超前镇痛药物的有效性。两组患者术后虽然均使用镇痛泵镇痛，但部分患者仍因疼痛难忍而出现躁动、血流动力学波动等表现，需要援助镇痛以缓解疼痛。氨酚羟考酮的止痛效果可持续6～8 h［13］，即使在术后也可发挥有效的镇痛作用。本研究中，观察组援助镇痛率低于对照组，表明氨酚羟考酮胶囊超前镇痛效果优于盐酸哌替啶。

氨酚羟考酮作为羟考酮与对乙酰氨基酚的复合剂，由于羟考酮与对乙酰氨基酚分别作用于中枢神经及外周神经，可起到中枢与外周双重镇痛作用。张疏宜等［14］研究发现，对于骨折疼痛患者，10 mg羟考酮与1 000 mg对乙酰氨基酚的镇痛疗效产生了叠加效应。而两种药物产生协同效应的同时，由于药物剂量减少，可减少镇痛药物所致的恶心、嗜睡、头痛等不良反应。江宁等［15］研究报道，腰椎间盘突出症患者对氨酚羟考酮的耐受性较好，术后仅出现轻微的头晕表现，无其他明显不良反应。本研究中，观察组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，与文献报道基本相符。

综上所述，氨酚羟考酮胶囊超前镇痛效果明显，用于LDH手术，可延长术后镇痛时间，不良反应少，不失为一种可推广使用的LDH手术治疗的超前镇痛药品。

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