刘 镇 周龙珍 杨 霞 董一民

新钢中心医院肾内科，江西 新余 338000

高血脂症临床常见及多发病，也是诱发动脉硬化的最为严重的危险因素之一，高脂血症和肾脏病、血管闭塞性疾病以及冠心病脑梗塞等疾病都有所关联，这对于人类的生命健康具有很大的威胁［1］。近年来随着人们生活水平的不断提高，高脂血症的发病也越来越高，但是对其治疗却还停留在饮食疗法和药物疗法之上，疗程比较长，作用缓慢，为探索难治性高脂血症治疗新方法，本课题采用CVVH+HP联合治疗高脂血症患者20例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例高脂血症患者均为我院住院和门诊病人，男12例，女8例，年龄30-65岁，平均 (47.6)岁。20例中，急性胰腺炎高脂血症患者11例，11例急性胰腺炎高脂血症患者血清淀粉酶大于842IU/L。原发性高脂血症9例，伴有不同程度的头晕、乏力、失眠、记忆力减退、耳鸣、心悸、气短。20例患者血检胆固醇 (TC)大于9.0mmol/L或甘油三酯 (TG)大于15.0mmol/L。

1.2 方法 采用美国百特公司生产的连续性血液净化机(CRRT)和HF1200滤过器 (聚砜膜，面积1.3)，进行病床旁连续性血液滤过治疗，联合珠海丽珠公司生产的灌流器 (HA330)同时进行血液灌流治疗。患者均选用右颈内静脉置管建立血管通路，使用低分子量肝素抗凝，百特置换液剂量为4L/h。、每次HP治疗2.5h后取下灌流器，继续CRRT治疗共 8～10h，前置换 3000ml/h，后置换1000ml/h，血流量 180～200ml/min［2］。根据血脂检查结果治疗3～10次，治疗前后均做血脂化验对比，观察治疗效果。

1.3 观察指标 ①通过采用血液灌流 (HP)联合连续性血液滤过 (CRRT)技术治疗高脂血症后，达到降低血脂的目的，具体下降目标为:Tc60%、TG60%、LDL70%、ApoB70%。②定期治疗后下降目标为:Tc46%、TG40%、LDL50%、ApoB45%。③连续性治疗或饮食控制好的血脂水平维持在正常水平。④降低心脑血管及肾脏疾病的发生率。

2 结果

2.1 治疗后TC、LDL、TG、ApoB均较治疗前降低 (P＜0.05)，见下表。

表1 治疗前后患者TC、LDL、TG、ApoB值对比分析

2.2 不良反应 20列患者中有1例出现血压下降 (为重症胰腺炎患者)，立即心电监护，血压监测，适当减慢血流速度，减低机温，给予50%葡萄糖溶液40ml管路中缓慢推注，或10%氯化钠10ml管路中缓慢推注。此例发生不良反应者对症治疗后好转，完成透析过程，未有中止者，透后也未发生不良反应。

3 讨论

高血脂是一种无症状的疾病，它只会发生在血液粘稠度明显升高的时候，但是这种病程一旦发病就会为患者的身心健康带来极大的威胁，因为其发现的时候患者往往都处在重症阶段。高脂血症是一种持续发展的病理状态，因此在目前来说，其发病开始越来越受到人们的重视。高TG血症容易产生一些非酯化脂肪酸，这对于增加血管内膜的通透性具有很大的作用。而且还能够帮助LDL进入细胞内膜并沉积，可以有效促进血小板对血管壁的粘附作用。从另一方面来说，还能够降低纤溶的活性，促进动脉粥样硬化的形成，因此高脂血症是造成动脉粥样硬化的一个重要的危险因素。除此之外，高脂血症还可以在一定程度上降低患者的血凝固能力和免疫抑制能力，最终影响患者的生命健康。

为降低冠心病、脑血管疾病、心血管疾病及肾脏疾病的发生率和死亡率，故治疗高脂血症是预防上述相关疾病的重中之重［3］。高脂血症患者中以 TC、LDL、TG升高为主。如果LDL超出正常水平，那么血清TC水平升高1%就会促进脑血管疾病的发生率提升2%，而这之间的关系是正比关系［4］。1早在1948年，就已经有人提出了血液灌流的概念，其主要原理在于将患者血液引入装有吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除血液中外源性或内源性毒素，将净化了的血液回输体内的一种血液治疗方法。临床上，血液灌流隶属于血液净化的一种，而血液净化是继药物治疗、手术后在国际上被称为“第三医疗方案”。该治疗方案一直到二十世纪其实年代初期，这一概念才成功的进入到临床适应阶段，但是在临床上也仅仅只使用重症外源性的中毒抢救。除此之外，还有学者也曾提出过报道，表明单纯的血液灌流能够在很大程度上将患者TC、TG水平降低，而且对于HDL、LDL也没有特别的影响［5］。

本研究主要用于顽固性高脂血症、因降脂药物产生明显不良反应而无法用药物控制的高血脂患者、急性胰腺炎高脂血症患者，以及频繁出现因血脂及血粘度过高而引起心脑缺血或梗塞的患者，尤其是高甘油三脂血症者，利用血液灌流联合连续性血液滤过技术进行脂质清除，操作简单、安全性大，还避免了血浆置换带来的血源性传染病的危险。顽固性高脂血症患者，因单纯血液灌流治疗后LDL下降不明显以及口服药物治疗效果差，通过血液灌流(HP)联合连续性血液滤过 (CRRT)技术治疗20例高脂血症患者的临床观察中，患者在接受治疗后血脂各项指标下降为:TC77%、TG83%、LDL70%、ApoB70%，与口服阿托伐他汀药物治疗［5］后总胆固醇 (TC)下降29.9%，低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)下降39.3%，甘油三脂(TG)下降24.0%对比，明显优于口服降脂药物以及单纯使用血液灌流［4］的治疗效果。对顽固性高脂血症可作为首选的治疗措施，通过降血脂，可使动脉粥样硬化危险降低，并能增强抗LDL氧化作用，还能延缓肾小球硬化的进展，同时改善高凝状态，改善血管内皮细胞功能，降低单核细胞对内皮的粘附，从而减少冠心病、脑梗塞、肾脏病及血管闭塞性疾病的发生和发展，带来更大的社会和经济效益。

高脂血症患者存在高凝状态，灌流器、HF1200滤过器 (聚砜膜，面积1.3)及动脉壶里面较为容易导致血栓的形成，在高脂血症中因为TG、TC水平特别高，所以其自身的年度和血浆蛋白之间产生作用，导致红细胞的凝聚指数增加，促使血小板的凝聚性随之增加。除此之外还能够将红细胞当中的胆固醇和林志比例进行改善，使膜流动性降低造成血浆粘度和全血粘度的增加，因此要降低此类患者的分子肝素钙的用量 (根据患者实际体重，每次HP治疗2.5h后取下灌流器，继续CRRT治疗共8～10h，低分子肝素总量为7500u-10000u之间)。另外，治疗前常规用肝素盐水循环透析器及管路也可以减少凝血机会。

根据临床观察，TC大于 9.0mmol/L或 TG大于15.0mmol/L的患者中，原发性高血脂患者一般进行3次HP联合CRRT治疗，每次治疗间隔时间为1周可取得明显疗效。急性胰腺炎高脂血症患者一般需进行5～10次HP联合CRRT治疗，特别是重症胰腺炎高脂血症患者，开始治疗时要求每日治疗1次，共5次，每次时间必须大于8小时，随后可根据血脂下降及病人病情调整为间隔1日或每周治疗1次。当然我们也发现，通过该技术治疗结束后，患者血脂均能在短时间明显下降，但经随访后有些患者因不控制饮食，血脂又可升高，故定期治疗或连续治疗结合良好的饮食习惯可更好的控制高血脂的发生率，从而降低心脑血管及肾脏疾病的发病率。

［1］Eischborg s，Heiss G，Friedlander Y，et al.Comparison of plasma lipid，lipoproteinsanddysliporotincmidinisratl andunitedstates.Achemsclcrosis，1986，59(1):63.

［2］GordonT，Castelli WP，Hjnland Mc，et al.High density lipoproteinasa protetive factor against coronary disease:the framingamstudy.AmJ med，1997，62(5):707.

［3］叶任高.内科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004;2

［4］曾瑜，吕游.血液灌流对血脂的影响［J］.国外医学 (泌尿系统分册)，2004，24(6):861-863.

［5］柯元南.阿托伐他汀治疗高脂血症的疗效和安全性［J］.中华心血管病杂志，2001，29(3):132-135