邓娟，沈洁，姜安丽

（第二军医大学 护理学院，上海 200433）

随着人们生活水平的提高，脑血管疾病已经成为我国居民首位死亡原因［1］。由于脑血管病患者出院后需要长期的康复、治疗，因此社区医疗机构在脑卒中患者的二级预防中发挥着重要作用［2］。近年来，社区针对脑卒中后患者进行了不同形式二级预防［3］，但仍处于起步阶段。本研究采用半结构式访谈、焦点小组访谈的方法，了解了社区脑卒中二级预防的现况，并进一步分析其影响因素，以期为今后社区更加有效地发展脑卒中二级预防提供有针对性的指导。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，选取上海市3所社区卫生服务中心中8名医护人员为研究对象。对象入选标准：（1）学历为大专及以上学历；（2）职称为中级及以上职称；（3）从事社区卫生服务工作5年以上。质性研究样本量的确定标准为资料饱和，即受访者的资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题出现［4］。根据此标准，当完成8名研究对象的访谈后，资料呈现饱和。受访者的基本情况见表1。

表1 受访者一般资料

1.2 方法

1.2.1 资料的收集 访谈场所选择在私密、不受干扰私人空间，采用半结构式深度访谈及焦点小组访谈的方式收集资料。在半结构式深度访谈时，以访谈提纲作为访谈的指引，采用开放式问题。访谈提纲如下：（1）请谈谈您在开展社区脑卒中二级预防工作时的感受？（2）您觉得有哪些因素影响社区脑卒中二级预防的开展？（3）您对社区脑卒中二级预防的开展有哪些建议或意见？访谈前签署知情同意书，且承诺保护受访者隐私，资料以编码形式出现，获得信任、理解。访谈时采用了刺探和引导的方法，当访谈过程中无新的内容产生时则停止，访谈时间为40～60min。访谈数据以录音笔的形式记录。

1.2.2 资料分析 访谈结束后，24h内将访谈录音逐字、逐句进行转录，并利用质性分析软件NVIVO8.0进行资料分析。在资料分析过程中采用了Colaizzi［5］的关于现象学资料的分析方法。

1.2.3 访谈资料的信度和效度 本研究的信度和效度通过以下方法得到检验：（1）用现场观察的方法与深入访谈资料相互检验、相互对比，以期提高访谈资料的可靠性；（2）由两位研究人员分别同时进行资料分析，以确保资料分析结果的客观性；（3）资料分析后，受访者资料均交由受访者本人审查确认，保证资料分析的结果与真实情况一致。

2 社区脑卒中二级预防影响因素

2.1 主题1：政策支持缺乏

2.1.1 缺乏完善的管理机制 社区卫生机构对脑卒中患者进行二级预防时需要一套有效的管理机制促进其有序运行，而目前则缺乏这样的完善的管理机制。受访者C：“在政策上，其他的一些慢性病，比如高血压、糖尿病，对患者随访是硬性要求。但对脑梗死却是没有这种规定的”。受访者B：“现在的工作，很多时候就是在重复地填各种报表……如果有完善的患者信息管理系统就好了……”。受访者A：“我们医院患者随访是社区医院的临床一线的医生和护士干的。事实上，为什么不能由预防保健科、公共卫生科医生去做？临床医生护士非常忙，效果不好！”。由此可见，目前社区脑卒中二级预防在管理上，缺乏相关的政策制度及有效管理机制，主要表现在缺乏患者信息采集系统、医护人员职责不明确等方面。这些因素有可能会阻碍社区脑卒中患者的二级预防工作的开展。

2.1.2 缺乏有效的效果评价 对社区脑卒中患者进行二级预防时，有效的效果评价是必不可少的，一方面可以达到质量控制的目的，另外一方面也有利于其更好地开展。而在访谈中则发现，目前对社区脑卒中患者进行二级预防时，缺乏有效的评价，甚至效果评价环节是缺失的。受访者D：“护士在患者随访时也会进行健康教育，但是患者当时是听的，之后患者究竟有没有改变生活方式谁都不知道。”受访者B：“我们很想知道通过管理、预防，社区减少、预防了多少例（脑梗死）的发生？但现在并没有这样的客观评价指标……”。缺乏有效的效果评价在一定程度上影响了社区脑卒中二级预防的效果。

2.1.3 经费缺乏 随着我国社会进入到老龄化社会，社区内以老年人为发病主要人群的脑卒中患者也越来越多，因此社区脑卒中患者的二级预防是一项庞大的工程，面临着极大的挑战，需要有力的经费保障。受访者E：“其实健康教育的花销挺大的，比如要有人力成本吧？拍宣传片要花钱吧？就是像这种简单的小册子，你别小看，也要花不少钱……关键现在经费下拨有困难，所以健康宣教也没有钱搞很多，每年一两次吧，每次也只能一两个小区。”除此之外，社区卫生人员的待遇不高也一定程度上影响了其工作的积极性。受访者G：“我们做这件事情（二级预防）是没有另外补助的，其实随访很辛苦的，不管夏天冬天你都得完成工作吧？再有个刮风下雨天的，很累！再加上这个（随访）短期也不能看到效果的，所以医生的积极性也不是很高。”由此可见，有力的经费保障关系到医护人员的积极性、社区开展脑卒中二级预防的广度和深度，直接影响社区开展脑卒中二级预防的效果。

2.1.4 缺乏可操作性强的资料 健康教育是社区开展脑卒中二级预防的重要形式之一，然而现有的宣传资料的通俗性不佳，难以保障健康教育的有效性。受访者F：“前几天，世界脑卒中日时我们搞宣传时给居民发了些小册子，你来看看这些材料给那些老人能看得懂吗（拿小册子给访谈者看）？这些小册子一点都不科普，是一些搞脑卒中的专家写的，很专业，我拿到一看，这些资料怎么能用啊？不够通俗！”除此之外，专业人员缺乏操作性强的指南。受访者B：“给我们医生看的临床指南有很多，可针对社区医院这方面的简单易行、可操作的指南很缺乏。比如二级预防中生活方式的改变很重要，但是究竟生活方式如何改变，指南中寥寥几笔带过，没有一个很具体的操作标准。”

2.2 主题2：社区相关人员数量及质量有待提高

2.2.1 社区相关人员数量不足 在访谈时，很多受访者反映在开展社区脑卒中二级预防工作时人力资源不足，这成为脑卒中二级预防在社区难以深入开展的原因之一。受访者C：“我们这儿能进行患者随访的医生大概10个人，而我们社区负责的整个区域人口有16万，面积有9.8km2，你想想看，就我们这10个人！”。受访者H：“脑卒中随访只是我们平时工作中的很小的一部分……我们现在确实人力物力不足，所以只能做一些比较粗的东西，量个血压，顶多测个血糖，问问吃了什么药，现在恢复得怎么样了。”

2.2.2 社区相关人员专业知识欠缺 社区缺血性脑卒中预防是项专业性很强的工作，社区的工作人员需要经过相关的培训和专业指导，才能够更好地从事这项工作。但在访谈中发现，社区相关人员专业素质参差不齐，部分人员对脑卒中二级预防缺乏重视。受访者H：“有一些社区医生喜欢给患者开中成药，不是说中成药不好、不能吃，但是不能只服用中成药吧？一些指南推荐的基本用药应该要得到保证，比如他汀类药物、抗血小板药物。”只有通过专业的培训，社区卫生人员才能够改变了原有的观念，提高对脑卒中二级预防的重视，使得社区脑卒中二级预防走上规范化道路。

2.2.3 各学科人员缺乏有效的团队协作 在社区开展脑卒中的二级预防要公共卫生医生、临床医生、临床护士、康复科医生等多学科成员的有效团队协作，而非仅靠某一类人员去完成。但访谈中发现，社区从事脑卒中二级预防的人员以社区医疗机构的临床医生和公共卫生医生为主，其他学科成员尤其是护理人员参与度较低。受访者E：“我认为还是有全科医生或者康复医生参与到（脑卒中）患者的随访中会更好，因为现在是公共卫生医生在做，虽然在搜集患者信息方面比较专业，但是临床专业知识欠缺，随访时患者关于疾病方面的一些专业问题没有办法回答”。受访者G：“这项工作其实要团队来共同完成，要有临床医生、康复医生、护士等等……比如社区康复站成员就包括临床医生、康复医生还有护士。但说实话护士的作用比较有限，能做的事情不多，主要是平时配合康复医生的工作”。因此，充分发挥各种人员在社区脑卒中二级预防中的作用，加强对多学科人员的专业培训，合理安排各种人员在整个工作中的角色，是开展社区脑卒中二级预防的有力保障。

2.3 主题3：社区脑卒中二级预防开展不够深入研究者通过实地考察以及受访者的访谈发现，社区脑卒中二级预防的开展需要进一步深入。受访者B：“脑梗死患者的随访要填很多报表，但这些表格到最后（对脑卒中二级预防）起到什么作用呢？能说明什么呢？我们也不知道，所以填这么多表格就有些流于形式了。”受访者E：“我认为现在给患者随访的次数比较少，每次随访的内容也比较单一，效果并不是很明显，所以希望随访次数要多一些、内容上也需要更加丰满。”因此，对社区脑卒中二级预防需要落到实处，在干预的内容、形式及频率等方面需要进一步深入讨论。

2.4 主题4：患者及家属对脑卒中二级预防缺乏认识 本访谈还显示，患者及家属对脑卒中二级预防重视程度不够，缺乏疾病预防的相关知识。受访者D：“在建患者信息档案时，我们发现有部分患者嫌麻烦不愿意建卡，即使建卡（患者信息档案）了，医生电话约随访时，也有人显得很不耐烦……”。受访者F：“社区做活动（健康宣教）时，多数人是为了拿小礼品，宣传册很快就扔掉了……家属愿意听健康教育的也少，觉得没时间没必要，有听课的时间不如去买菜去！”。患者及家属对脑卒中二级预防缺乏重视、相关知识的缺乏，往往直接导致患者依从性较差，从而影响社区脑卒中二级预防的效果。受访者G：“（社区脑卒中二级预防中）另外一个难点就是患者的依从性较差，你和有些患者说什么饮食上要注意、不能随便停药、要随访等等，他不听你的，甚至都不知道什么叫‘脑卒中’，那（二级预防）肯定是做不好的，毕竟这还是要患者和家属配合的。”

2.5 主题5：患者对社区卫生服务缺乏信任 当前医患矛盾突出，医患信任出现危机，再加上受到社会日益泛滥的虚假、诈骗信息的影响，患者普遍防范意识较强，对社区医疗机构缺乏信任，为社区开展脑卒中二级预防带来了一定困难。受访者D：“很多时候给患者电话随访时，他会不相信你是社区医生，或者告诉你没有这个人，其实有时候接电话的就是他本人。”受访者C：“信任是相互的，如果约好随访时间但是到时间不去随访患者也不会信任你，会给你后期的健康教育、随访等等带来很大困难……也有人拒绝随访的，原因说到底还是不信任你，再加上现在虚假、诈骗电话等太多了，患者更加难信任你。”

3 讨论

3.1 建立完善的社区脑卒中二级预防管理体制社区脑卒中二级预防不仅仅是填写一些报表、通过随访为相关部门搜集一些疾病数据，也不是某几个社区卫生机构单独能够完成，需要探讨一套完善的管理体制，在目前医疗资源紧缺的环境下，能够高效管理社区脑卒中患者，在此基础上明确各部门、各人员的职责及分工，对社区脑卒中二级预防各个环节进行质量控制、效果评价，不断提高社区脑卒中二级预防的效果。比如在防治时始终需要贯穿分层理念［6］，利用Essen卒中危险评分及欧美常用的TIA卒中风险评分表等评估工具，对不同危险程度的脑卒中患者进行分层管理，提高管理效率。当然完善的社区脑卒中二级预防管理体制是离不开相关政策、法规的支持的。只有这样，社区人力资源缺乏、经费紧张等问题才有可能得到解决。比如可借鉴糖尿病、高血压等其他慢性病管理的成熟经验，利用现有的脑卒中管理的规范、指南、政策，逐步摸索出一条可行之路。

3.2 充分发挥社区护理人员在脑卒中二级预防中的作用 研究者在访谈中发现，一方面社区人员数量不足，但另外一方面从事该工作的多为公共卫生医生、社区临床医生，护理人员在其中未充分发挥作用甚至是缺失的，这与中国护理事业发展规划纲要（2011－2015）［7］中提出的护理服务应在老年护理、慢性病护理、临终关怀等方面发挥积极作用的要求相悖。社区脑卒中患者在康复时需要面对多种问题，比如长期服用多种药物、生活方式改变、肢体功能恢复、心理问题等等，而国外研究［8］表明社区护士在提高患者服药依从性、促进生活方式改变、提高相关知识的掌握等方面能够起到非常有效的作用。我国多数院校的护理专业课程设置中了老年护理学、康复护理学、社区护理学等相关课程，这些专业知识的学习为护理人员进行社区缺血性脑卒中患者的二级预防工作打下了基础。因此，经过相关岗位专业培训的护理人员能够胜任该项工作，并在其中发挥重要的作用。

3.3 充分调动患者在社区脑卒中二级预防中的积极性 在本次访谈中发现，社区医护人员认为部分患者对脑卒中二级预防缺乏重视，相关知识缺乏，行为方式改变的依从性欠佳，对社区医护人员缺乏信任。数据［9］表明，美国1997－2007年脑卒中的病死率下降了44.8%，因脑卒中实际死亡的人数减少14.7%，但脑卒中发病率、相关的危险因素发生率却呈现上升趋势。因此，有学者［10］认为，在发病率及危险因素发生率上升的情况下，美国却实现了脑卒中病死率的下降，实际是以加大医疗资源投入为代价的。而在我国，人口基数大，医疗保险负担重，通过加大医疗资源投入的方式降低脑卒中病亡率是不现实的。改变行为方式、倡导健康生活方式，能够减少脑卒中发生的危险因素，减少脑卒中的复发率、致残率、病亡率，从而减少相关医疗费用。而脑卒中患者行为的改变，不仅需要社区医护人员进行健康宣教、用药指导等措施，使得患者掌握脑卒中二级预防相关知识，提高对脑卒中二级预防的重视，更需要充分调动患者的积极主动性，提高患者的自我效能，更加好地管理自身服药等相关行为。

3.4 研究不足之处 本研究仅从社区医护人员及管理者角度探讨了影响社区开展脑卒中二级预防的部分因素，今后还需要补充对社区居家脑卒中患者及其照护者进行访谈，提出更加可信、趋于一致的结论。

［1］中华人民共和国卫生部.第三次全国死因调查主要情况［EB／OL］.［2008－12－01］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／wsb／pxwfb／200804／33517.htm.

［2］钱春荣，朱京慈，陈颖峥.患者日记结合护理随访干预提高脑卒中患者对出院指导的依从性［J］.解放军护理杂志，2011，28（4A）：9－12.

［3］卢竞.健康教育对脑卒中患者二级预防依从性的影响［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（9）：62－63.

［4］陈向明.质的研究方法与社会科学研究［M］.北京：教育科学出版社，2000：171.

［5］Colaizzi I.Psychological research as the phenomenologist views it／／Existential phenomenological alternatives for psychology［M］.New York：Oxford University Press，1978：487.

［6］张茁.缺血性卒中二级预防循证医学证据［M］.北京：人民卫生出版社，2007：205.

［7］中华人民共和国卫生部.卫生部关于印发《中国护理事业发展规划纲要（2011－2015年）》的通知 ［EB／OL］.［2012－02－17］.http：／／www.moh.gov.cn／publicfiles／business／htmlfiles／mohyzs／s3593／201201／53897.htm.

［8］Murray J，Young J，Forster A，et al.A survey to investigate the role of the district nurse in stroke care［J］.Br J Community Nurs，2004，9（8）：318－324.

［9］American Heart Association.Heart disease and stroke statistics－2011Update［EB／OL］.［2011－02－01］.http：／／www.americanheart.org／presenter.jhtml？identifier＝9181.

［10］王焕君.脑血管病防治［M］.北京：人民卫生出版社，2007：1－48.