马 力，杨鸿梅

重症急性胰腺炎(SAP)是一种急性全身性的消耗性疾病，存在以蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增强为特征的超高代谢反应和严重应激，可迅速出现全身内环境紊乱、免疫功能减退和营养不良。营养支持是SAP综合治疗的一个重要部分，对SAP的转归具有十分重要的意义，能影响治疗结果和患者的生存[1]。营养治疗包括肠外营养(PN)和肠内营养(EN)，尤其是早期EN(EEN)在SAP治疗中的价值愈来愈受到重视。本文对重症急性胰腺炎肠内营养支持治疗的作用进行了观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月－2011年10月，我院收治SAP患者100余例，排除了入组后再发SAP者、依从性差者、任何恶性肿瘤者、有严重心肺肾脏功能不全等基础疾病者、正在应用免疫柳制剂者、有慢性胰腺炎证据者以及妊娠及哺乳期妇女。从中我们选择38例作为观察对象，其中男28例，女10例，平均年龄44岁。按病因分:胆源性胰腺炎18例，高脂血症胰腺炎8例，酒精性胰腺炎5例，其它胰腺炎7例。所有入选对象均存在明显腹胀，排气、排便明显减少，住院时间超过2周，急性生理功能和慢性健康状况评分(APACHE)Ⅱ≥10分，CT分级D、E级。然后根据是否接受早期 EN，以此分为EN组20例，常规组18例。2组一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者给予禁食、禁水，必要时胃肠减压、鼻胆管引流、抗感染(喹诺酮类、碳青霉烯类抗菌素)、抑制胃酸分泌、抑制胰液分泌等常规治疗，在发病后的72 h内，生命体征稳定的情况下，分别给予等氮源、等热量的EEN和TPN，EN在X线透视下或内镜下也可徒手盲插放置鼻空肠营养管到达屈氏韧带以远，并进行X线摄片以证实营养管的确切位置即开始行EN治疗。EN制剂的选用要分阶段进行，用泵缓慢匀速输注。根据患者耐受情况，开始以30～50 mL/h的速度逐渐增至100～150 mL/h，总量由开始的500 mL/d于2～3 d内逐步增加到1 500～2 000 mL/d。

1.3 观察指标 观察2组患者腹胀缓解时间、肠道运动恢复畸间、CRP平均恢复时间，血清白蛋白变化和APACHE-Ⅱ积分情况，感染率(包括胰腺感染、腹腔感染和泌尿道、呼吸道感染)、并发症发生率(包括多器官功能障碍综合征MODS、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征、假性囊肿形成等)、治愈率及平均住院天数。其中肠道运动恢复以有自主排气、排便为准，腹腔细菌感染以腹水常规及腹水细菌培养为准。

2 结果

EN组腹胀缓解时间、肠道运动恢复时间及CRP平均恢复时间明显早于常规组(P＜0.01和P＜0.05)，见表1。EN组较常规组能降低感染率及病死率，但差异无显著性(P＞0.05)，并发症和平均出院时间明显差异(P＜0.01)，见表2。2组治疗前后APACHE-Ⅱ积分和血清白蛋白变化明显，EN组血清白蛋白升高更多。EN组治疗后APACHE-Ⅱ积分较常规组改善明显。见表3。

表1 2组腹胀缓解、肠道运动恢复及CPR恢复时间(d)比较(±s)

表1 2组腹胀缓解、肠道运动恢复及CPR恢复时间(d)比较(±s)

注:与常规组相比较，*P ＜0.01，＊＊P ＜0.05。

组别 腹胀缓解时间 肠道运动恢复时间 CRP 恢复时间EN 组 4.5 ±1.1＊＊ 3.2 ±1.8＊＊ 7.1 ±1.2*7.6 ±1.4 6.0 ±1.2 8.9 ±1.4常规组

表2 2组并发症、感染发生率、病死率、平均住院时间比较(x¯±s)

表3 2组APACHE-Ⅱ积分和血清蛋白变化比较(±s)

表3 2组APACHE-Ⅱ积分和血清蛋白变化比较(±s)

注:与同组治疗前比较，＊＊P ＜0.01，*P ＜O.05;与常规组比较，△P ＜0.05。

组别 APACHE－II积分入院时 2周后血清白蛋白入院时 2周后EN 组 11.8 ±1.6 5.8 ±1.0＊＊△ 27.4 ±2.8 36.8 ±3.8＊＊常规组 11.4 ±1.8 7.9 ±1.2＊＊ 26.9 ±3.4 34.0 ±3.5*

3 讨论

3.1 SAP的病理生理变化 急性胰腺炎主要的病理基础是胰酶对胰腺和胰腺组织的自身消化，导致胰腺实质或胰周组织水肿，重症者出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等局部(假性囊肿、胰腺脓肿等)和全身并发症(MODS)。SAP患者体内细胞因子的大量释放、补体的活化和花生四烯酸代谢产物的产生，有类似脓毒症的高代谢反应，能量消耗可达正常3～4倍[2]，另一方面SAP患者由于胰腺需要休息、摄入营养明显减少，影响器官的能量代谢和功能，成为导致脏器功能损害的重要原因之一。胰腺炎症坏死常常影响胃肠功能，因此SAP患者往往有严重的胃肠功能损害，临床上表现为不同程度的恶心、呕吐、腹胀、腹痛、肠鸣音减弱甚至消失。一些患者还出现并发症如消化道出血、胃痿、肠痿、胆瘘或胰瘘等肠管损伤。

3.2 营养支持治疗的意义 营养支持SAP患者有着重要意义，主要表现在以下两个方面:(1)在胃肠功能衰竭和严重疾病状况下维持机体完整的营养:①SAP患者处于高代谢和高分解状态，能量消耗明显增加，通过适当的途径提供合理的营养底物，尽可能降低机体组织的分解，预防和减轻营养不良;②通过适当的途径和特殊底物的给予纠正SAP患者异常的营养物代谢，如高血糖、低蛋白血症、低钙和低镁等;③几乎所有SAP都有不同程度动力和屏障功能障碍(肠麻痹、胃蠕动迟缓及十二指场淤滞)，部分患者存在肠管损伤，胃肠功能要经过相当长时间才能逐渐恢复，营养支持贯穿SAP治疗的全过程。(2)对疾病恶化的病理过程有着积极的阻断作用:①禁食胃肠减压，营养支持应用，让胰腺处于休息状态，减少胰腺分泌，减轻胰酶激活以及胰腺和周围组织的腐蚀，防止胰周炎症的继续发展:②早期肠内营养有助改善肠黏膜屏障，减少内毒素和细菌易位，减轻炎症反应，降低SAP患者后期感染和MODS的发生[3];③同时许多特殊营养物(谷氨酰胺等)的给予可以调节炎症免疫反应，增强肠黏膜屏障[4]。

禁食和静脉补液目前仍是SAP早期治疗的最基本措施。PN既往被认为是急性胰腺炎营养治疗的标准手段，在胃肠道功能障碍的情况下，提供代谢所需的营养素、热卡和氮源，维持营养状态，对胰腺外分泌几乎无刺激作用，能实现胰腺“休息”的目的，与没有营养支持的常规治疗比较，应用完全胃肠外营养(TPN)后SAP患者死亡率明显下降。Feller等对200例急性胰腺炎的回顾分析表明，TPN使SAP患者死亡率从22%下降到14%。本文常规组因个体原因而没有及时行EN都采用了TPN向EN过度，保证了机体代谢所需的能量，改善了预后降低了死亡率。本文常规组1例因MODS、上消化道大出血死亡。

3.3 肠内营养方式的选择 胰液的分泌受神经体液调节，主要分为基础相、头相、胃相和肠相。蛋白质多肽进入胃十二指肠时刺激分布在十二指肠和近端空肠的小肠黏膜I细胞和S细胞分泌胆囊收缩素和促胰液素，从而激活胰酶。而蛋白多肽进入空肠后，产生的抑制因子如多肽YY，生长抑素等使得胰酶激活的效应逐渐减弱甚至受到抑制[5]。根据这一理论，避开头相、胃相和肠相刺激，或直接经空肠输注营养液可以达到“胰腺休息”的目的。在内镜引导下放置鼻空肠管到Treitz韧带下方，输注肠内营养，是目前公认的EN支持的最佳途径。但是不适当的肠内营养可能会导致腹痛腹胀症状加重，渗出增多，甚至病情反复，因此应用肠内营养必须遵循以下原则:(1)确保没有腹内高压;(2)胃肠功能已恢复，确保没有肠梗阻;(3)腹痛腹胀症状加重及时停止输注。研究表明急性胰腺炎患者的胰腺外分泌功能是受到损害和抑制的。有人提出疑问:既然胰腺外分泌功能受损或受抑制，是否有必要避开胃十二指肠进行空肠营养?Eatock等[6]的随机对照研究表明，通过鼻胃管进行EN与通过鼻空肠管进行EN相比，两组患者在疼痛评分及镇痛药使用、APACHEⅡ评分、C反应蛋白等方面均无明显差异，两组患者住院时间及病死率差异也无显著性，而且通过鼻胃管进行EN更容易操作、费用也较低。但通过鼻胃管进行EN的安全性尚需进一步验证。

3.4 EN时机的选择 对于EN开始的时机，国内外尚存在争议:国内学者认为SAP病程早期，由于严重的应激和炎症反应导致机体血流动力学紊乱，肠道缺血、缺氧，如过早施行营养支持治疗，反而会加重肠道损害。所以国内学者多主张采用阶段性营养支持的方法，即根据不同时期的病理状态、代谢特征和胃肠道功能，依次阶段性施行TPN，PN+EN，TEN。ESPN(european society of parenteral and enterl Nutrition)指南[7]则建议SAP患者特别是有并发症或需要手术的SAP患者，应尽早放置鼻空肠管，如EN不能满足患者营养需求，应辅以PN。国外学者认为EN可以降低机体炎症反应，阻止菌群移位。当患者病情稳定，无肠梗阻、疼痛减轻，血清淀粉酶及脂肪酶降低时，可以由肠内营养过渡到经口饮食。

3.5 营养支持给予途径的选择 以往，通过中心静脉或外周静脉给予全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)一直作为SAP时的标准营养支持手段，在SAP急性反应期TPN提供代谢所需的营养素、热卡和氮源，营养支持效果确切，同时避开消化道的营养方式不会刺激胰腺的外分泌，能达到胰腺“休息”的目的。但长期使用TPN不仅可引起导管并发症，而且由于长期禁食，肠黏膜缺乏食物刺激，肠黏膜萎缩，肠腔内分泌性lgA明显减少，肠黏膜屏障功能受损，引发肠道细菌和内毒素移位，增加胰腺感染的机会[8]，甚至增加MODS和死亡的风险。胃肠道为占有人体65%的免疫组织及80%的免疫球蛋白生成组织，是人体最大的免疫器官。所以，正常的胃肠道功能可以控制机体有效的免疫反应，并改善疾病的预后。在进食状态，细胞间的紧密连结保证了胃肠道功能的完整性。肠管的蠕动、胆汁及免疫球蛋白的分泌阻止了细菌黏附于肠管及细菌移位。使用TPN的SAP患者肠道任何功能的缺失如肠蠕动减慢、肠绒毛萎缩、肠壁特别是肠黏膜缺血都可能使得细胞间的紧密连结破坏，造成肠管内细菌的大量繁殖、细菌移位至淋巴结及机体循环。另外，由于缺少营养及食物的刺激，免疫球蛋白及胆汁分泌减少，肠管黏膜细菌增加，细菌移位及内毒素生成增多，最终导致肠管内抗原激活失败，淋巴组织甚至肠管内组织坏死。近年来，SAP营养支持治疗的观念转变为强调早期肠内营养的应用。

Vu等[9]对8名健康志愿者的研究发现，在Treitz韧带处行EN会刺激胰腺分泌，而在远离Treitz韧带60 cm处行EN则不会刺激胰腺分泌，其机制主要与胰肠反射有关。Abou-Assi等[10]将53名SAP患者随机分成TPN组及EN组，比较发现，EN组的营养支持时间明显短于TPN组(6.7vs10.8day;P＜0.05)，而EN组的感染并发症及住院花费也明显少于TPN组.Gupta等[4]通过对SAP患者早期肠内营养的随机对照研究证实，早期肠内营养可以获得更好的临床结果。Marik等[11]对AP TPN及EN治疗随机临床对照的meta-分析得出结论:EN与TPN比较，在病死率及非感染性并发症方面差异无显著性，但EN治疗可以明显降低感染发生率，缩短住院天数及费用，肠内营养可以减少SAP的并发症，提高生存率，主要表现在:(1)肠内营养避免了全肠外营养的并发症;(2)维持肠道健康状态;(3)肠内营养提供的氨基酸能够有效提供蛋白质的合成;(4)肠内营养可能抑制MODS的进展。肠内营养要素配方中的精氨酸是生长因子的前体，可以通过刺激生长因子释放及肠黏膜血液流动促进肠黏膜再生。另外，肠内营养是支持肠内代谢最有效的方式:它可以通过下调内脏细胞因子产物及调控急性期反应来减少分解代谢，保护蛋白。免疫营养中的谷氨酰胺还可以有效促进lgG、lgM蛋白的修复，从而缩短病程。虽然EN的并发症少于TPN，但病死率并无改善，这可能与急性胰腺炎早期出现单个或多个脏器功能衰竭有关。

通过对本院近4年来运用不同治疗方法治疗SAP的临床观察、分析结果表明，EEN治疗不仅能使SAP患者病情都能得到改善，减轻患者痛苦，也使治愈时间缩短，减轻患者经济负担，更使SAP的死亡率降到最低。所以营养支持是SAP患者综合治疗过程中非常重要不可缺少的一环，尤其是EEN，对疾病的发生发展以及转归有着很大的作用，临床工作中不可忽视而延误最佳治疗时机。

[1]黄晓曦，王兴鹏.重视重症急性胰腺炎患者的肠内营养治疗[J].临床消化病杂志，2006，18(1):15-17.

[2]王秀荣，马恩陵，雷芙蓉，等.临床营养用药专题研讨会报道:肠内营养制剂分类及其依据[J].中国临床营养杂志，2003，11(2):153.

[3]陈 浩，王兴鹏，汪佩文，等.早期肠内营养联合肠屏障保护剂对重症急性胰腺炎肠屏障功能的影响[J].胰腺病学，2004，(3):145.

[4]Gupta R，Patel K，Calder P，et aI.A randomised clinical trial to assess the effect of total enteral and total parenteral nutritional support on metabolic，inflammatory and oxidative markers in patients with predicted severe acute pancreatitis(APACHE Ⅱor=6)[J].Pancreatology，2003，3(5):406.

[5]McClave AS.Nutrition support in acute pancreatitis.In:Cynober I，Moore FA(eds).Nutrition and critical care nestle nutr workshop ser clin perform program basel[M].Switzerland:Nestec Ltd，Vevey/S.Karger，2003:207-215.

[6]Eatock FC，Chong p，Menezes N，et al.A randomized study of early nasogatric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis[J].Am J Gastroenterol，2005，100(2):432-439.

[7]Meier R，Ockenga J，pertiewicz M，et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nitrition:Pancreas[J].Clin Nutr，2006，25(2):275-284.

[8]Dewitt RC，Kudsk KA.The gut＇S role in metabolism，mucosal barrier function，and gut immunology[J].lnfect Dis Clin North Am，1999，13(2):465-481.

[9]Vu MK，van der Veek PP，Frolich M，et aI.Does jejunal feeding activate exocrine pancreatic seoretion?[J].Eur J Clin Invest，1999，29(12):1053-1059.

[10]Abou-Assi S.OiKeefe SJ.Nutrition support duning acute pancreatitis[J].Nutrition，2002，18(11-12):938-943.

[11]Marik PE，Zaloga GP.Meta-analysis of parenteral nutrition versus enteral nutrition in patients with acute pancreatitis[J].BMj，2004，328(7453):1407.