张 慧，杨启文，徐英春，谢秀丽，陈民钧（.北京协和医院检验科 00730 ；2.河北省廊坊市人民医院检验科 065000）

血流感染是社区和医院内感染的重要类型，血培养则是诊断血流感染、确定病原菌的重要方法。血流感染的病原菌分布具有地区性差异，多数地区以革兰阳性球菌为主，但革兰阴性菌和真菌的分离率有增加的趋势，部分地区革兰阴性菌的分离率甚至已超过革兰阳性菌［1－3］。本研究对北京协和医院2000～2013年血培养分离获得的连续非重复病原菌进行了分析，旨在探讨病原菌分布特征以及耐药性变迁，现将研究结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2000年1月至2013年12月北京协和医院门急诊和住院患者血培养分离获得的病原菌7 199 株，均为全院血培养连续分离的非重复首次分离株（分离获得的棒杆菌属、痤疮丙酸杆菌、微球菌属、芽孢杆菌属未纳入统计）。质控菌株（大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC29213、金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212、肺炎克雷伯菌 ATCC700603 、肺炎链球菌ATCC49619、流感嗜血杆菌 ATCC49247、流感嗜血杆菌ATCC49766）由北京协和医院检验科保存。

1.2 仪器与试剂 药敏纸片均购自英国OXOID公司。Mueller－Hinton琼脂、添加5%脱纤维羊血的 Mueller－Hinton琼脂基质粉均购自美国BBL公司。Bact／Alert 3D全自动血培养仪购自法国生物梅里埃公司，BACTEC9120全自动血培养仪及Phoenix100微生物自动鉴定和药敏仪购自美国BD公司。

1.3 方法 （1）按照常规操作规程进行菌种鉴定，包括常规生化鉴定和自动化仪器鉴定。（2）采用纸片扩散法测定抗菌药物对菌株的抑菌圈直径，具体操作步骤参照美国临床实验室标准化研究所（CLSI）文件 M2－A11［4］。2008～2013年葡萄球菌药敏试验检测使用Phoenix100微生物自动鉴定和药敏仪进行。纸片扩散法和Phoenix100分析仪药敏检测结果判读参照CLSI文件M100－S23，其中头孢哌酮／舒巴坦的折点参照头孢哌酮［5］。（3）大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌超广谱β内酰胺酶（ESBLs）检测采用双纸片协同试验。协同试验选用的药敏纸片为头孢噻肟（30μg）、阿莫西林／克拉维酸（20／10μg）和头孢他啶（30μg）。操作参照文献［6］。头孢噻肟或头孢他啶任一纸片抑菌圈直径处于中介或耐药区间且与阿莫西林／克拉维酸纸片抑菌圈有协同现象即判定菌株产ESBLs。

1.4 统计学处理 采用 WHONET5.6软件进行药敏试验数据结果统计分析，计算敏感率、中介率、耐药率等指标。

2 结 果

2.1 菌株分布 血培养分离病原菌以革兰阴性需氧和兼性厌氧菌为主，分离率为40.6%～54.2%，2009～2013年有升高趋势。凝固酶阴性葡萄球菌分离率为18.7%～35.1%。其他革兰阳性需氧菌和兼性厌氧菌（主要为金黄色葡萄球菌、肠球菌和链球菌）分离率较稳定，为19.7%～25.8%。酵母菌（念珠菌和隐球菌）分离率为0.5%～5.7%；丝状真菌（主要为马尔尼菲青霉菌和镰刀菌）分离率较低，为0.0%～0.6%。

2.2 2011～2013年血培养主要病原菌分布及药物敏感性（1）主要病原菌的构成：2011～2013年血培养共分离非重复病原菌2 285 株，菌株分布见表1。凝固酶阴性葡萄球菌主要以表皮葡萄球菌（37.6%）、溶血葡萄球菌（13.5%）和人葡萄球菌（12.8%）为主。（2）主要革兰阴性病原菌药物敏感性：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感率前三位抗菌药物依次为美罗培南、亚胺培南和厄他培南；除氨曲南外，铜绿假单胞菌对其他所测试抗菌药物的敏感率均大于70.0%；除米诺环素外，鲍曼不动杆菌对其余药物敏感率均小于25.0%。见表2。（3）主要革兰阳性病原菌药物敏感性：在凝固酶阴性葡萄球菌中，甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCoN）占80.7%，敏感率前三位药物为利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁；金黄色葡萄球菌中，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）占42.3%，敏感率前三位药物为利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁；粪肠球菌敏感率前三位药物为利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁；屎肠球菌敏感率前三位药物为利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁。见表3。

表1 2011～2013年血培养病原菌分布

表2 2011～2013年血培养主要革兰阴性病原菌药物敏感性（%）

表3 2011～2013年血培养主要革兰阳性病原菌药物敏感性（%）

2.3 多重耐药菌分离率的年度变迁 产ESBLs大肠埃希菌分离率在2000～2003年从39.1%升至60.3%，2004～2013年变化较小，为53.5%～60.8%。产ESBLs肺炎克雷伯菌分离率为17.9%～42.1%，2008～2009年较高，2012～2013年降至26.9%。碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌检出率（0.0%～7.9%）高于大肠埃希菌（0.0%～2.6%）。亚胺培南耐药铜绿假单胞菌分离率升高缓慢，为8.3～32.3%，2012～2013年为24.2%。亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌2000～2001年检出率为0.0%，2004～2005年升高至48.5%，2006～2007年有所下降，2008～2009年又升至78.8%，至2012～2013年为79.1%。MRSA分离率在2000～2013年显著降低，从2000～2001年的63.6%降至2012～2013年的37.3%。万古霉素耐药粪肠球菌分离率在2006～2007年升至3.0%，之后降低，2010～2013年未检出万古霉素耐药粪肠球菌。万古霉素耐药屎肠球菌分离率在2006年后升高较快，至2012～2013年为10.0%。

3 讨 论

血流感染是社区和医院内重要感染类型，也是导致感染性疾病患者病死率较高的重要原因。对血流感染的病原菌及其耐药性进行连续监测是临床医生正确经验治疗血流感染的基础，对降低血流感染患者病死率和加强合理用药有重要意义。

在北京协和医院2000～2013年血培养分离病原菌中，革兰阴性需氧和兼性厌氧菌分离率稳中有升，从2000年的46.9%升高至2013年的52.7%，而革兰阳性球菌分离率从2000年的52.5%降至2013年的43.3%，主要原因为凝固酶阴性葡萄球菌分离率由2000年的29.8%降至2013年的18.7%，其他革兰阳性菌（主要为金黄色葡萄球菌、肠球菌和链球菌）分离率则较稳定，为19.7%～25.8%。值得注意的是，酵母菌（主要为念珠菌和隐球菌）分离率呈缓慢上升趋势，2013年分离率已上升至3.9%。本研究结果与Aung等［2］对澳大利亚三级医院2001～2009年血流感染病原菌分布调查结果类似，在该时间范围内，澳大利亚一家三级医院血流感染革兰阴性菌分离率由44%升至53%，革兰阳性菌分离率由49%降至45%。另一项在巴西进行的儿童院内血流感染的研究中，革兰阴性菌占49.0%，革兰阳性菌占42.6%，真菌占8.4%［3］。

2011～2013年的数据表明，血流感染病原菌分离率居于前五位的病原菌分别为凝固酶阴性葡萄球菌（20.5%）、大肠埃希菌（18.2%）、肺炎克雷伯菌（8.9%）、金黄色葡萄球菌（8.2%）和鲍曼不动杆菌（7.3%）。凝固酶阴性葡萄球菌在血培养病原菌分布中的排名有一定争议，因为此类菌不但是引起血流感染的重要病原菌，也是血培养最主要污染菌［7］。Schnell等［7］的研究显示，血培养分离的凝固酶阴性葡萄球菌中有32%～44%的菌株是真正的血流感染致病菌。对于凝固酶阴性葡萄球菌的意义，实验室和临床科室应结合血培养阳性报警时间、送检套数和阳性套数的比例，以及患者的临床表现进行综合判断。

本研究结果显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对美罗培南、亚胺培南和厄他培南敏感率较高。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢菌素耐药的主要机制是产生ESBLs，但部分肺炎克雷伯菌也产生AmpC酶［8］。此外，本研究发现碳青霉烯耐药菌株的分离率在肺炎克雷伯菌中较高，至2012～2013年已占4.3%，而碳青霉烯耐药大肠埃希菌则较少见。一项病例对照研究显示，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKp）感染患者的病死率为50.0%，高于碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌（CSKp）患者的病死率（25.7%），且作者认为长期使用中心静脉插管是感染CRKp的独立危险因素［9］。

鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌是血培养中最常分离到的非发酵糖革兰阴性杆菌。亚胺培南耐药铜绿假单胞菌分离率升高缓慢。然而，值得担忧的是，鲍曼不动杆菌的多重耐药率已升至极高的水平，2011～2013年，除米诺环素和头孢哌酮／舒巴坦外，鲍曼不动杆菌对其余药物的耐药率均已高于70.0%。这与OXA－23型碳青霉烯酶基因在鲍曼不动杆菌中的传播，以及高流行耐药克隆株在院内的广泛分布有重要关系［10］。替加环素对鲍曼不动杆菌有一定的抗菌活性，但其疗效尚需更多的临床观察验证［11］。

葡萄球菌根据药敏特点一般分为甲氧西林耐药菌株和甲氧西林敏感菌株。本次监测中，MRSA分离率显著降低，从2000～2001年的63.6%降至2012～2013年的37.3%，但MRSCoN分离率在2010～2013年为80.7%。利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁是对葡萄球菌抗菌活性最高的药物，金黄色葡萄球菌对上述3种药物均敏感，凝固酶阴性葡萄球菌仅少量菌株对替考拉宁不敏感。

在血培养分离的革兰阳性球菌中，肠球菌分离率仅次于葡萄球菌。万古霉素是治疗肠球菌感染的常用药物。国内关于万古霉素耐药肠球菌的报道较少。本研究显示万古霉素耐药粪肠球菌较少，但屎肠球菌对万古霉素的敏感率逐年降低，至2012～2013年已降至91.0%。

真菌血流感染是近年来日益突出的问题。Al Thaqafi等［12］的研究表明，念珠菌血流感染的粗病死率达到50%～60%。本研究显示，至2013年血流感染病原菌中真菌分离率已达4.0%，且有上升趋势。因此，对血培养分离的真菌进行密切监测有重要意义。

本研究的局限性是未对凝固酶阴性葡萄球菌的致病意义进行临床验证，因此部分血培养污染的凝固酶阴性葡萄球菌被统计入内。

血流感染的病原学和耐药性研究对于临床医生经验治疗血流感染有重要意义，有必要进行长期的监测，从而为临床医生提供及时、准确的数据。

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