李鹏辉，赵莘瑜，卢 宏

(郑州大学第一附属医院神经内科 河南郑州 450052)

近年来，脑血管病在人群中的发病率逐渐增高。其中，H型高血压在缺血性脑卒中中的作用日益受到重视。H型高血压即为伴有同性半胱氨酸升高的高血压［1］。在我国，很多高血压病人群同时合并有同型半胱氨酸的升高。目前，已有研究表明，高血压、同型半胱氨酸与动脉血管狭窄的发生有密切关系［2-4］，但对于H型高血压与缺血性脑卒中血管狭窄严重程度的相关性研究较少。本研究主要针对该相关性进行设计和分析，以期为临床诊疗提供新思路和方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象:选取自2009年3月至2013年3月在郑州大学第一附属医院神经内科就诊的缺血性脑卒中患者作为研究对象，共收集患者365例，其中男性212 例，女性153 例，平均年龄(60.7 ±11.2)岁。均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［5］，并经头颅CT和(或)MRI证实，且入院后经头颅CTA检查存在血管狭窄。缺血性脑卒中根据国际TOAST病因分型可分为5种类型，本研究缺血性脑卒中患者仅为动脉粥样硬化引起。

1.1.2 纳入标准:①符合以上缺血性脑卒中的诊断标准;②卒中后7 d内入院;③首次卒中或再次卒中前无脑血管狭窄病史;④狭窄的血管包括头部大动脉如:颈内动脉、椎-基底动脉及大脑中动脉M1段、大脑前动脉的A1段、大脑后动脉的P1段等。

1.1.3 排除标准:①2周内服用过叶酸或B族维生素药物;②严重的肝肾功能衰竭;③近期使用免疫抑制剂如氨甲蝶呤、雌激素、避孕药、抗凝剂、炎症抑制剂、抗癫痫药(如苯妥英钠、卡马西平)等;非动脉粥样硬化引起的血管狭窄。

1.2 方法

1.2.1 同型半胱氨酸血症测定:所有患者分别于入院次日清晨空腹采集肘静脉血3 ml，离心分离血清后，30 min内用美国Abbott公司生产的AXSYMTM免疫发光检测仪测定血清同型半胱氨酸水平。正常值范围为5 ～15 μmol/L，当血清同型半胱氨酸≥10 μmol/L为高同型半胱氨酸血症［1］。

1.2.2 分组方法:将所有患者根据血压水平分为高血压组、正常血压组;根据同型半胱氨酸水平分为高同型半胱氨酸组、正常同型半胱氨酸组;根据血压和同型半胱氨酸水平分为既无高血压又无高同型半胱氨酸(A0B0)、无高血压伴高同型半胱氨酸(A0B1)、有高血压不伴高同型半胱氨酸(A1B0)、有高血压伴有高同型半胱氨酸(A1B1)。每组又可根据血管狭窄程度分为轻、中、重3种类型。

1.2.3 颅脑血管狭窄的检查方法:采用德国Siemens公司生产的双源炫速128层CT机，并均经过2名以上统一培训的专业医师对血管造影结果进行独立分析。大动脉狭窄的计算方法参照北美症状性颈动脉内膜切除术试验(NASCET)方法进行测量及分析，狭窄程度分4级:正常或轻度狭窄(狭窄率＜50%)、中度狭窄(狭窄率为50% ～70%)、重度狭窄(狭窄率＞70%)及闭塞。血管狭窄程度% =(1－血管最窄处管腔直径/狭窄远端正常管腔直径)×100%。

1.2.4 高血压的测量及分类标准:选择符合标准的水银柱式血压计在肘窝肱动脉处进行测量，且间隔1～2 min后重复测量，取两者的平均值，分别计算出其收缩压(SBP)和舒张压(DBP)。根据2004年中国高血压防治指南诊断标准，将高血压水平分为正常(包含正常血压和正常高值)、高血压1级、高血压2级、高血压3级。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。

1.2.5 统计学处理:采用 SPSS 17.0统计软件。高血压与血管狭窄程度关系采用两变量的关联性分析;同型半胱氨酸与血管狭窄程度关系采用单因素方差分析;H型高血压与缺血性脑卒中血管狭窄的关系采用logistic回归模型进行两自变量交互作用的分析;H型高血压与血管狭窄部位的关系采用多分类资料χ2检验进行比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高血压与缺血性脑卒中血管狭窄关系 高血压和缺血性脑卒中血管狭窄程度有关联，差异有统计学意义(r=0.498，P ＜0.05)。见表1。

表1 高血压与缺血性脑卒中血管狭窄的关系(n)

2.2 同型半胱氨酸与缺血性脑卒中血管狭窄关系各组同型半胱氨酸水平依次为(15.89±5.18)μmol/L、(18.17 ±5.93) μmol/L、(22.16 ±6.85) μmol/L。各组血同型半胱氨酸水平进行比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。各组间两两比较差异均有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 同型半胱氨酸与缺血性脑卒中血管狭窄的关系()

表2 同型半胱氨酸与缺血性脑卒中血管狭窄的关系()

2.3 H型高血压与缺血性脑卒中血管狭窄关系 各组血同型半胱氨酸水平进行比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。应用Bonferroni法进一步行组间的多重比较，各组之间两两比较差异有统计学意义(P＜0.05)。单因素分析有意义的相关因素进入logistic回归模型，H型高血压与缺血性脑卒中血管狭窄程度有关。高血压与同型半胱氨酸进行交互作用分析得交互作用指数(S=1.83＞1)，表明存在正相加交互作用。见表3。

表3 H型高血压与缺血性脑卒中血管狭窄比较(n)

2.4 H型高血压与血管狭窄部位的关系 H型高血压与血管狭窄部位无明显相关性，差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表4。

表4 H型高血压与血管狭窄部位的关系(n)

3 讨论

血管狭窄是各种缺血性脑卒中发病的基础，而缺血性脑卒中又是神经内科的常见病和多发病，因此明确导致血管狭窄的病因对于缺血性脑卒中的预防具有重要的临床意义。大量流行病学研究表明［6-7］，高血压和高同型半胱氨酸均是引起动脉粥样硬化性血管狭窄的重要独立危险因素，且高血压和高同型半胱氨酸血症在致心脑血管疾病中有协同作用。因此在我国脑卒中防治中，控制高血压过程中同时需要兼顾高同型半胱氨酸血症的治疗。

同型半胱氨酸是甲硫氨酸转甲基后生成的中间代谢产物，血浆同型半胱氨酸水平的升高在造成血管内皮功能损害的基础上，同时又通过多种代谢途径促进动脉粥样硬化的发生、发展。血浆同型半胱氨酸水平与颅内血管狭窄程度有关的证据可见于国外Danijela等［8］的相关研究中。血浆同型半胱氨酸在体内的转化途径主要包括以下3个方面:①重甲基化途径;②转硫途径;③释放到细胞外液［9］。据已有文献报道，年龄、种族、生活习惯、遗传、营养(如维生素B6、B12和叶酸的缺乏)、某些药物和一些躯体疾病等均为影响同型半胱氨酸代谢的主要因素［10］。目前，血清同型半胱氨酸的作用机理仍不十分清楚，研究发现某些种类的自由基清除剂及过氧化氢酶可以阻止或减轻其细胞损伤作用，推测其可能与促进自由基及其他过氧化物产生进而影响细胞生长、分化有关。H型高血压通过以下机制促进颈动脉硬化及脑梗死发生:当存在血管狭窄时，血压增高所产生的湍流和切应力的变化可以使动脉内皮细胞完整性中断，内皮下组织暴露。血液中血小板被血小板活化因子激活，使之黏附、聚集于血管内膜，形成血栓。且血小板可促使多种细胞因子进入动脉壁，使平滑肌细胞增生，动脉粥样硬化病变形成，加重管腔狭窄。同型半胱氨酸还通过氧自由基介导的氧化应激反应损伤血管内皮细胞，引起一氧化氮代谢障碍，刺激平滑肌增生、老化、组织纤维化及变硬，改变管壁弹性蛋白等导致血管壁重构，顺应性下降，收缩、舒张功能异常。同时，同型半胱氨酸升高通过使血小板存活期缩短也可诱发凝血酶产生，进而导致动脉硬化性血栓形成。高血压和高同型半胱氨酸两者在血管壁损伤中相互促进，形成恶性循环，加速了脑动脉硬化及脑梗死的发生［11-13］。

本研究显示，各狭窄组间高血压、高同型半胱氨酸及H型高血压情况进行比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。在此基础上，进行组间的进一步多重比较，各组之间两两比较差异有统计学意义(P＜0.05)，提示高血压、高同型半胱氨酸均为引起血管狭窄的独立危险因素，且随着血压及同型半胱氨酸的增高，血管狭窄程度也逐渐增高。而H型高血压与血管狭窄部位的关系研究中，不同累及部位之间进行比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，说明H型高血压与血管狭窄的部位无明显相关性。进一步研究高血压和高同型半胱氨酸血症之间存在正相加的交互作用，表明高血压和高同型半胱氨酸血症在致心脑血管疾病中有协同作用，高血压和高同型半胱氨酸血症同时作用的联合作用超过其单独作用之和。

在临床工作中，心脑血管疾病干预的重心是预防缺血性脑卒中［14-16］。而本研究发现高血压、高同型半胱氨酸均是脑卒中高发的主要危险因素，高血压和同型半胱氨酸升高在导致卒中事件上具有显著的协同作用，即H型高血压其影响作用均比单纯高血压和高同型半胱氨酸都要高。从我国目前实际情况出发，在以后临床诊疗中，注意高血压、高同型半胱氨酸对脑卒中的影响，加强控制“H型”高血压，是解决我国脑卒中高发的一项重要措施。本研究的样本量相对偏少，我们仍需要大型临床研究为H型高血压的控制提供最充分的循证医学依据。

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