陈艳玲，余祖江

(郑州大学第一附属医院感染科 河南郑州 450052)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是指在慢性肝病的基础上，短期(2～4周)内肝脏功能急剧恶化并出现以凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、腹水为主要表现的一组临床症候群［1］。在我国引起肝功能衰竭的主要病因是乙型肝炎病毒(HBV)感染，HBV相关肝衰竭的发生、发展、防治及预后的研究一直是病毒性肝炎研究的热点问题之一。该病以病情危重、发展迅速、并发症多、临床救治困难、病死率高为特点［2］。故尽早根据现有的临床数据判断患者的预后有助于正确选择有效的治疗手段。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2009年6月至2012年12月在郑州大学第一附属医院感染病科住院并确诊为乙型肝炎慢加急性肝衰竭的75例患者，所有患者均给予规范的内科综合治疗［包括护肝药物，输注人血白蛋白、新鲜冰冻血浆，抗感染，抗昏迷及核苷(酸)类似物抗病毒］。

1.2 诊断标准 诊断符合2006年《肝衰竭诊疗指南》中慢加急性肝衰竭的诊断标准并满足下列条件:①经血清免疫学检测证实HBsAg(+)、HBsAb(－)、HBeAg(+)或(－);②排除肝癌;③排除单纯药物所致肝衰竭;④排除自身免疫性肝病;⑤排除单纯性酒精性肝病或非酒精性脂肪性肝病;⑥排除原有严重的心、肾、脑、肺等重要器官疾病者;⑦排除伴甲状腺功能亢进症、结核病及肿瘤等全身慢性或代谢性疾病。

1.3 观察指标 指标包括患者的性别、年龄。病毒学指标为HBV-DNA定量。其余指标包括肝病的基础状态(慢性乙型肝炎1，肝硬化代偿期2，肝硬化失代偿期3)，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、白蛋白(ALB)、总胆红素(TBil)、凝血酶原时间活动度(PTA)、甲胎蛋白(AFP)、肌酐(Cr)、血钾、血氨(NH3)、血小板计数(PLT)、是否伴有腹水(无0，有 1)、是否伴有消化道出血(无0，有1)、是否伴有肝性脑病(无0，二期及以下1，二期以上2)、是否伴有肝肾综合征(无0，有1)、是否并发细菌感染(无0，有1)等并发症及转归(好转0，无效1)。

1.4 预后判断标准 病情转归以出院或者在住院期间死亡为截止点，判断标准:症状体征明显好转，肝功能明显好转(ALT及TBil较原有水平下降50%以上)，且无明显波动者，达到上述标准者为好转，未达到上述标准者为无效。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行统计处理。在单因素分析中计量资料用()表示，采用t检验，分组间率的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。将单因素分析中有意义的变量引入二元Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 75例患者中治疗好转组53例(70.7%)，年龄(41.69 ±13.16)岁;无效死亡组 22 例(29.3%)，年龄(49.18 ±9.72)岁，两组患者的年龄差异有统计学意义(t=2.084，P=0.047)。治疗好转组基础疾病分析中，肝炎23例，肝硬化代偿期19例，肝硬化失代偿期11例;无效死亡组中，肝炎4例，肝硬化代偿期2例，肝硬化失代偿期16例，两组患者肝病的基础状态差异有统计学意义(χ2=18.386，P ＜0.05)。

2.2 并发症及临床指标单因素分析 15个指标在两组间分别进行单因素分析，发现腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、血氨、甲胎蛋白、凝血酶原时间活动度、肌酐在两组之间差异有统计学意义(P均＜0.05);细菌感染、ALT、ALB、TBil、PLT、HBV-DNA、血钾在两组间差异无统计学意义(P均＞0.05)，详见表1、2。

2.3 多因素非条件Logistic回归分析结果 将上述对预后有影响的10个单因素应用SPSS 17.0软件进行二元Logistic回归分析，结果显示:年龄、血氨、肌酐是HBV-ACLF死亡独立的危险因素，PTA是 HBVACLF死亡的独立保护因素。其他指标未进入方程，见表3。

表1 两组患者并发症种类及数量比较(n)

表2 两组患者临床指标比较()

表2 两组患者临床指标比较()

表3 两组间多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭是指在慢性HBV感染的基础上，在某些诱因的作用下，短期内发生急性肝功能失代偿的临床表现。一般在急性发作时，ALT及AST将明显升高，甚至高达2 000U/L(正常值0～40 U/L)，大量的肝细胞严重变性或坏死，最终导致肝功能快速衰竭，从而导致毒素储积，而肝细胞再生能力又较一般的肝损伤差且慢，治疗棘手，病死率高。

然而肝衰竭治疗转归因素有很多，其发生发展又是多个因素参与的一个复杂的过程，很多因素之间相互影响，很难对患者的病情做出正确评估，本研究对该资料中75例HBV-ACLF患者临床资料及实验室指标进行回顾性分析，通过单因素分析，发现年龄、肝病的基础状态、腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、血氨、甲胎蛋白、凝血酶原时间活动度、肌酐在两组之间差异有统计学意义，由于临床限制，我们收集的资料样本量较小，故在上述因素中，各因素与预后可能存在表面的偶然关系且单因素之间会存在相互影响。对于上述有影响意义的单因素指标进行二分类Logistic回归分析，发现年龄、血氨、肌酐是HBV-ACLF死亡的独立的危险因素，PTA是HBV-ACLF死亡的独立保护因素，其他指标未进入方程，这可能是几种指标综合作用的结果。这些指标与国内、外文献报道相符［3-5］。该研究表明，年龄越大，预后越差。考虑原因为:年龄越大，肝脏的代谢功能、生理功能及机体免疫力衰退，易发生各种并发症，所以老年患者肝衰竭预后极差，病死率高［6］。特别是年龄大于 65岁者，病死率达76.5%［7］。凝血酶原时间活动度是表达肝细胞合成功能的敏感指标，反映肝实质细胞坏死的严重程度，凝血酶原时间活动度小表示预后越差。血氨是通过肝脏的尿素循环变成无毒的尿素而排出体外的，当肝功能衰竭时，其解毒能力明显下降，从而导致血氨升高，其变化随肝细胞损伤程度加重而增加，而高血氨又是诱发肝性脑病的重要指标［8］。血肌酐是肝衰竭晚期肝肾综合征的判定指标之一，肾功能损伤所导致的机体代谢及排泄障碍，将大大增加治疗难度。

总之，HBV-ACLF症状复杂，影响因素多样，并发症多，进展迅速，救治困难，预后不良，只有早诊断、早治疗、动态监测各种临床指标的变化，尽早采取相关措施减少并发症的发生，才能为肝细胞再生争取时间，提高HBV-ACLF患者的生存率。

［1］Lee W M，Squires R H Jr，Nyberg S L，et al.Acute liver failure:Summary of a workshop［J］.Hepatol，2008，47(4):1401-1415.

［2］Lai Q，Molinaro A，Mennini G，et al.Preoperative donor scores and postoperative early measures of graft function:relevance to the outcome of liver transplantation［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2010，42(4):1209.

［3］Yuen M F，Sablon E，Hui C K，et al.Prognostic factors in severe exacerbation of chronic hepatitis B ［J］.Clin Infect Dis，2003，36(8):979-984.

［4］Guevara M，Baccaro M E，Torre A，et al.Hyponatremia is a risk factor of hepatic encephalopathy in patients with cir-rhosis:a prospective study with time-dependent analysis［J］.Am J Gastroenterol，2009，104(6):1382-1389.

［5］孟庆华，段忠辉，李娟，等.慢性重型肝炎的预后研究［J］.中华实验和临床病毒学杂志，2008，22(5):358-361.

［6］罗强，张玲霞.老年人病毒性肝炎的临床特点［J］.中华老年医学杂志，2005，24(7):572-573.

［7］占国清，郑三菊，朱琳，等.365例重型肝炎顶后影响因素的临床分析［J］.临床肝胆病杂志，2008，24(4):251-253.

［8］李晓光，于永光，王丽艳，等.血氨检测在临床肝脏疾病中的应用价值［J］.国际检验医学杂志，2012，33(11):1340-1342.