李姗等

[摘要] 再生障碍性贫血主要是由T细胞免疫异常，损伤造血细胞，抑制造血而引起的。而环孢素（Cs）是一种具有多种生物活性的环状十一氨基酸多肽，能选择性地抑制T淋巴细胞的功能，从而有效达到治疗再生障碍性贫血的目的。但Cs在治疗时易产生肾毒性及其他不良反应，所以应注意Cs在与其他药物联用时产生的相互作用，还应加强对Cs的血药浓度监测并实行个体给药。

[关键词] 环孢素；再生障碍性贫血；免疫抑制；合理用药

[中图分类号] R556.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）08（b）-0195-03

[Abstract] Aplastic anemia is mainly referable to suppression of hematopoiesis，which is caused by T cell immune dysfunction and injury of hematopoietic cells.Cyclosporin （Cs） is a cyclic undecapeptide with a variety of biological activities including immunosup-pressive，anti-in ammatory，antifungal and antiparasitic properties.Cs can selectively inhibit the function of T lymphocyte so as to effectively treat aplastic anemia.But in the treatment of renal Cs produces toxicity and other adverse reactions，so attention should be paid to the interaction of Cs in combination with other drugs.The blood concentration monitoring of Cs and implementation of individual administration should also be strengthened.

[Key words] Cyclosporin；Aplastic anemia；Immunosuppression；Rational drug use

环孢素（cyclosporin，Cs）是新一代的免疫抑制剂药物，也是第一个运用免疫药理学方法调控免疫反应并且证实其可行性的药物。Cs的发现标志着选择性淋巴细胞抑制时代的到来，它使临床移植免疫生物学知识可应用于实际，并使移植技术焕然一新[1]。再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA）是一组由化学、物理、生物等因素引起的骨髓造血功能衰竭征，以骨髓脂肪化、造血增生低下和外周血全血细胞减少为特征。现认为AA的发生机制主要与T细胞免疫异常有关[2]。造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）和免疫抑制治疗（immunosuppressive therapy，IST）是治疗AA的重要手段，根据欧洲骨髓移植协作组（EBMT）2000～2009年的数据，采用人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）相合HSCT的AA患者的5年生存率为80% 左右，而抗甲状腺球蛋白抗体（anti-thyroglobulin antibodies，ATG）联合Cs的IST治疗方案为75%左右，两者疗效差异无统计学意义[3]。目前，Cs针对T淋巴细胞功能异常进行的IST已得到充分肯定。

1 Cs治疗AA的机制

1.1 IST

IST是指在避免免疫缺陷并发症的条件下，通过药物对机体的免疫系统进行干扰，使机体的免疫应答能力下降的方法[4]。免疫抑制剂是一类通过降低人体自身的特异和非特异性免疫抑制人体免疫系统的药物，但这类药物大多数具有细胞毒性。针对不同的位点，对免疫抑制剂进行了分类（表1）。Cs能在众多免疫抑制剂中脱颖而出的重要因素是其对细胞的抑制作用是可逆的，停药后作用消失，不会引起骨髓毒性或使造血干细胞受损，也不会影响吞噬细胞的免疫功能。

1.2 T淋巴细胞功能异常所致AA的发病机制

AA的引发因素有很多，这些因素激活DC细胞，促进Th1细胞极化，激活CD8+T淋巴细胞。细胞毒性CD8+T细胞能直接杀伤造血干细胞，同时Th1细胞和CD8+细胞能分泌多种免疫分子，如干扰素γ（IFN-γ），肿瘤坏死因子α（TNF-α），巨噬细胞炎症蛋白1（MIP-1）和IL-2、IL-8、IL-12、IL-15、IL-17、IL-23。这些细胞因子构成了一个介导造血干细胞凋亡的细胞因子网络，引发造血干细胞数量减少，造血功能减弱，以及由缺少基质或细胞因子而产生的骨髓衰竭。之后造血干细胞被大量的脂肪细胞和淋巴细胞、浆细胞及肥大细胞取代，导致造血能力显著受损，进而导致骨髓发育不良和外周血全血细胞减少，最终造成骨髓严重损伤[5]，如图1。Gross等[6]的最新研究结果表明，个体易感性对于AA同样具有重大的影响。

1.3 Cs治疗AA的机制研究

Cs属激酶和磷酸酶的抑制剂，进入细胞后，能与Cs结合蛋白即亲环素结合成复合物，调节Ca2+或钙调蛋白依赖的磷酸酶的活性，抑制T细胞介导的自身免疫反应，调节T细胞亚群CD4+/CD8+比例，抑制IL-2等淋巴因子的产生，同时间接提高粒单核细胞集落形成和生长，抑制由T细胞生成IFN、TNF和IL-2，从而抑制上述淋巴因子对造血功能的负调控作用[7-8]；Cs和Ca2+协同诱导B淋巴细胞分泌TGF-β，TGF-β和Ca2+协同触发T和B淋巴细胞凋亡，使骨髓细胞能够正常造血。endprint

1.4 药动学

Cs在血液中的分布取决于其活性物的浓度，在血浆中，约90%的Cs与蛋白质结合（主要为脂蛋白）。Cs代谢的主要部位是细胞色素P4503A4依赖型-氧化物酶系统，主要代谢途径为不同分子部位的一羟基化合反应、二羟基化合反应和N-脱甲基化反应。已经发现影响细胞色素P4503A4依赖型酶系统的药物，它们能增加或降低血液中Cs的水平。人体中Cs的药代动力学不易控制，而且在不同医院之间和同一医院内不同患者间的药代动力学参数变化差异大，使Cs的应用情况比较复杂[9]。因此，在口服或静注给药后需要持续观察血液中Cs浓度的变化情况，并根据患者的具体情况实行个体化合理用药。

2 通过联合用药与浓度监测解决Cs副作用

随着免疫学和分子生物学的飞速发展，联合应用IST极大改善了HLA不相合的重型再生障碍性贫血（severe aplastic anemia，SAA）患者的预后。

他克莫司属于大环内酯类抗生素，其体外免疫效应是Cs的10～100倍，作用机制与Cs类似，具有极强的免疫抑制作用。研究表明，低浓度的他克莫司可对大鼠脊髓背根神经元生长产生促进和保护作用，以1 nmol/L为最宜，当浓度达到10 nmol/L时，他克莫司对神经元具有抑制作用[10]。他克莫司主要的副作用是神经毒性，多为震颤、失眠等，曾有报道称他克莫司引起外周神经毒性产生肌无力的病例。故针对他克莫司的应用，应进行实时浓度检测。国内外普遍认同的联合免疫之一疗法还有应用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）与Cs联用，IST中主要的免疫抑制剂ATG有马、兔、猪等不同来源，国际上公认h-ATG联合Cs是治疗AA的一线治疗方案[11]。但是r-ATG作为二线治疗药物同样可起到不错的治疗作用，同时Feng等[12]发现，在体外研究实验中，相比于h-ATG，r-ATG可通过增加FOXP3的表达提高外周血调节性T细胞的数量和功能，从而有利于SAA的治疗。在ATG和Cs联用的同时，还可加入大剂量丙种球蛋白，以提高治疗效果[13]。曾有人在Ⅱ期多中心临床试验中，联用氟达拉滨、环磷酰胺和ATG对SAA患者进行器官移植前治疗，并取得了令人满意的结果[14]。

血液及血清中Cs的浓度监测作为减少肾毒性或避免不恰当的药物浓度相关风险的手段。对血药浓度进行监测方法主要是用直接免疫荧光法和流式细胞术检测外周血淋巴细胞亚群及CD4+/CD8+比值[15]。

3 讨论

3.1 端粒酶学说

近些年有人针对于AA的机制提出了端粒酶学说，端粒长度缩短和端粒酶相关基因突变可导致造血干细胞衰老[16]，严重影响造血干细胞的植入效率，引发骨髓衰竭性疾病[17-18]。王婷等[19]研究表明，SAA患者CD3+细胞端粒长度明显短于对照组并与T细胞亚群呈显著正相关，表明SAA患者T细胞存在端粒长度及端粒酶结合蛋白表达异常，且与病情密切相关。

研究结果表明，雄性激素联用Cs的疗效明显高于单用Cs的疗效[20]。雄激素可使内源性红细胞生成素（EPO）增加刺激红系造血细胞，并可直接作用于造血干/祖细胞，使三系造血细胞（粒细胞、红细胞、巨核细胞）增加。近年研究显示雄激素可通过雌激素受体作用，增加人体内淋巴细胞及CD34+细胞端粒酶活性，并促进造血祖细胞增殖，从而恢复骨髓造血功能。Calado等[21]报道，雄激素可通过与端粒酶反转录酶（TERT）启动因子受体结合，提高端粒酶的活性及提高TERT基因的表达，从而促进造血。

3.2 超说明书用药

长期连续Cs治疗能够引发肾损害，而且已证明实肾毒性与治疗时间，累积剂量成正比[22]。目前在应用Cs的治疗方案中常存在超说明书用药现象的原因主要有：①说明书自身；②医生；③药师[23-24]。因而Cs的应用比较复杂，常常存在超说明书用药。针对这种现象，应当尽快更新相应的说明书，同时规范医师合理正确应用Cs，使其既能治疗疾病，又不至于引起其他不良反应。

3.3 联合免疫抑制

联合IST通过同时应用多种药物，并运用这些药物的相互作用，不仅可降低一些药物的应用剂量和毒性，同时可提高药物的生物利用度，并减少不良反应。针对于Cs，通过与ATG或雄激素的联合应用，可有效治疗SAA，提高治愈率，同时降低Cs的应用剂量和用药时间，减小其肾毒性[25]。但联合IST不仅需要医师和患者对于药物作用性质有所了解，同时还应加强血药浓度监测，对于出现不良反应的患者，应及时采取相应的救治措施。规范联合IST的药物选择、具体应用方法，尤其是不良反应的防治，具有极其重要的现实意义。

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