徐中良，李云川，向 萍△

（1.重庆医科大学附属永川医院药学部，重庆永川 402160；2.重庆市急救医疗中心信息科 400014）

应激性溃疡（stress ulcer，SU）是指机体在受到严重创伤、手术及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的并发症。SU的发病机制复杂，其病理生理基础是胃黏膜缺血的改变。目前认为胃酸虽然不是导致黏膜损伤的惟一因素，但其在SU的发生中起着非常重要的作用。有研究显示，在多数医院对于非重症监护室患者常规预防SU往往是不必要的，有时甚至是不恰当的，过度的抑酸治疗不仅会增加患者的医疗负担，并且会增加药物不良反应和药物间相互作用［1－4］。本研究回顾性分析2013年1～4月重庆医科大学附属永川医院外科住院的Ⅱ、Ⅲ类切口手术患者临床资料，对使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）预防SU的合理性进行评价，为促进临床合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照《外科手术部位感染预防指南》对外科切口的分类标准，抽取2013年1～4月外科住院的Ⅱ、Ⅲ类切口手术患者出院病历（除外住院天数少于3d的病例），共计1 745份。其中，男790例，女955例，男女比例为0.83∶1.00；年龄6个月至89岁，中位年龄39岁。

1.2 方法 依据中华医学杂志编辑委员会制订的《应激性溃疡防治建议》和美国卫生系统药师协会（american society of health system pharmacists，ASHP）预防SU指南为标准，对高危人群判定和用药时机进行评价。给药剂量以药品说明书的用法、用量为标准，超过则视为剂量过大。而预防用药的疗程，按国内建议围术期前1周内用药，超过1周则视为疗程过长。

1.3 统计学处理 对抽样病例进行分病区登记，对预防SU药物的使用情况进行汇总、统计，采用SPSS11.5.0软件进行分析，总体间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义；不同科室间两两比较采用调整检验水准后进行，以P＜0.032为差异有统计学意义。

2 结 果

使用PPI预防SU的总例数为540例，总预防用药率为30.95%，对科室间总的预防用药情况进行比较（χ2＝852.229，P＝0.000），差异有统计学意义；其中ICU、普外科、泌尿科、胸外科和神经外科的总预防用药率较其他科室高（除外ICU、胸外科和神经外科与骨科之间比较，差异无统计学意义），P＜0.032。有高危因素232例，预防用药率为72.41%。对科室有高危因素用药情况进行比较（χ2＝94.955，P＝0.000），差异有统计学意义。无高危因素1 513例，预防用药率为24.59%，对科室无高危因素用药情况进行比较（χ2＝718.416，P＝0.000），差异有统计学意义；其中，普外科、泌尿科和胸外科的无高危因素用药率较其他科室高（除外ICU、骨科与胸外科之间比较，差异无统计学意义），P＜0.032。在调查病例中骨科1例、神经外科2例出现应激性溃疡出血（stress ulcer bleeding，SUB），发生率为0.17%；在预防SU的药物中，兰索拉唑的使用率高于奥美拉唑和泮托拉唑；术前预防用药率为14.44%，用药剂量过大的占0.93%，预防用药疗程过长的占12.78%。见表1～3。

表1 各科室手术患者预防SU的基本情况

表2 各科室手术患者预防用药的评价

表3 手术患者预防用药各科室间比较

续表3 手术患者预防用药各科室间比较

续表3 手术患者预防用药各科室间比较

3 讨 论

3.1 总预防用药情况 在休克、创伤、烧伤、脑外伤、呼吸功能和肾功能衰竭以及严重感染等应激情况下，患者在数小时到数天内即可出现急性胃黏膜糜烂或溃疡，如糜烂等病变持续则可发生大出血。目前，国内外针对危重患者采取措施预防SU已达成共识［5］。本次调查显示本院Ⅱ、Ⅲ类切口手术患者使用PPI预防SU的总预防用药率为30.95%，除外ICU、胸外科和神经外科与骨科之间比较，ICU、普外科、泌尿科、胸外科和神经外科的总预防用药率高于其他科室；其中，ICU均为有高危因素用药，主要涉及颅脑损伤、失血性休克以及严重感染等，而普外科、泌尿科和胸外科的总预防用药率高于其他科室，可能是手术范围涉及胸腹部复杂大手术；另一方面普外科手术用药目的可能与预防反流性食管炎、胃炎等相关，如直肠、结肠肿瘤、胆囊切除术可能发生胆汁反流性胃炎；而胃癌、食管癌等上消化道肿瘤切除术后，可造成胃排空障碍，易导致反流性食管炎、胃炎。有调查研究认为外科手术患者预防SU存在差异，可能与手术部位、复杂性、困难程度以及医生对预防SU的认识与用药习惯等因素相关［6］。这可能是上述科室预防用药比例高的原因。而眼科、产科的手术患者预防用药率则较低，可能与该科室患者存在高危因素较少有关。

3.2 各科室预防用药情况 目前，没有临床研究证实有必要对普通病房的患者采取措施预防SU，除非患者至少有1个独立高危因素［7］。ASHP应激性溃疡预防指南指出，对于非重症监护室的手术患者不推荐在少于2个高危因素时预防用药。本次调查显示有高危因素的Ⅱ、Ⅲ类切口手术患者预防用药率为72.41%。虽然ICU、产科、儿外科和神经外科预防用药率最高，但与其他科室之间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。产科有高危因素2例，分别为合并失血性休克和凝血机制障碍，具有预防用药的独立高危因素。儿外科有高危因素2例，分别为肠套叠复位术及结肠切除术。目前，尚无儿童使用PPI预防用药的经验，长期使用PPI有可能带来包括骨折、呼吸系统感染等用药风险［8］。因此，PPI在儿童用于预防SU更需考虑药物的不良反应，同时可采取适合儿童的预防措施，以减少病死率。

尽管PPI对于提高危重患者胃内pH是安全、有效的［9］。但临床针对外科手术患者使用PPI预防SU的发生，仍应严格掌握适应证，避免药物滥用。本研究显示本院Ⅱ、Ⅲ类切口手术患者中无高危因素预防用药率达24.59%，除外ICU、骨科与胸外科，普外科、泌尿科和胸外科的无高危因素用药率高于其他科室。在一项针对非重症监护室住院患者的多变量分析中，忽视抑酸治疗的不良反应和害怕法律后果是医师不恰当开具处方预防SU的重要影响因素［10］。提示临床需准确评估患者的危险因素，谨慎使用PPI。

3.3 预防用药的品种选择、时机、剂量和疗程 本次调查显示，在预防用药品种的选择上，兰索拉唑的使用率高于奥美拉唑和泮托拉唑，这可能与科室的用药习惯有关，如泌尿科大部分患者预防用药使用泮托拉唑，而普外科使用泮托拉唑的患者少于奥美拉唑和兰索拉唑。有研究显示，泮托拉唑与奥美拉唑用于预防创伤后SUB时疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）［11］。因此，在预防用药的选择上，不建议同类药物之间更换使用。近年来，在针对有高危因素的患者使用PPI和H2受体阻断药预防SUB的系统回顾和成本效益分析显示，使用PPI是最有效的预防策略［12－15］。但其缺乏大样本、多中心的随机对照试验。因此，临床针对有高危因素的手术患者预防SU时，除需严格限制SU预防用药指征，规范PPI的合理使用外，还应考虑药物的经济性。

在预防用药的给药时机上，术前给药的比例14.44%，提示目前大多数医生仍选择在术后用药，这与《应激性溃疡防治建议》在围术期前1周内应用抑酸药或抗酸药不相符。但相关的研究也显示术后预防性使用抑酸药的直肠癌患者，其SUB的发生率显著低于未预防用药的患者，提示术后使用抑酸药对SUB仍具有一定的效果［16］。因此，对有高危因素的急诊手术患者建议仍可在术后用药。

在预防用药中剂量过大者5例，占0.93%；而在使用疗程上有12.78%的手术患者不符合上述评价标准。由于PPI具有抑制胃酸分泌作用强大且持久的特点，可使胃内pH升高引起细菌繁殖，对危重患者可能成为医源性感染的途径。因此，临床应严格按照药品说明书的用法、用量给药，并规范PPI的停药指征。目前，用PPI预防儿童SU的报道较少，PPI预防SU的合适剂量也尚未确定。有研究显示在接受器官移植的患儿，术后经胃管给予奥美拉唑（每次0.5mg／kg，每12h1次）和碳酸氢钠混悬液，连续2d检测胃液pH，发现对大多数患儿即有抑酸作用［17］。由于不同年龄患儿的胃酸分泌存在差异，PPI在儿童用于预防和治疗都应慎重，避免对患儿产生危害。

本次调查中有3例患者出现了SUB，均为高龄这一危险因素。其中骨科1例合并溃疡病史，术前使用兰索拉唑14d，术后7d胃管内引流出咖啡色胃液；而神经外科2例患者均为颅脑手术，其中1例为术前1d使用泮托拉唑，术后8d患者出现黑色便；另1例为术前1d使用兰索拉唑，术后1d胃管内引流出咖啡色胃液。由于PPI在抑制胃酸分泌的强度上没有显著性差异，在作用时间上略有差别［18］。因此，对拟作重大手术的患者，应在术前1周内应用口服抑酸药；而对有严重创伤、高危人群的预防，可在疾病发生后静脉滴注PPI。

综上所述，本院临床医生在使用PPI预防Ⅱ、Ⅲ类切口手术患者发生SU时，存在无高危因素用药、用药时机不恰当、疗程过长等现象。因此，通过评价PPI预防SU的使用情况，不仅了解了临床用药情况，对促进合理用药和保障医疗安全也具有重要意义。

［1］Issa IA，Soubra O，Nakkash H，et al.Variables associated with stress ulcer prophylaxis misue：a retrospective analysis［J］.Dig Dis Sci，2012，57（10）：2633－2641.

［2］Slattery E，Theyventhiran R，Cullen G，et al.Intravennous proton pump inhibitor use in hospital practice［J］.Eur J Gastroenterol Hepatol，2007，19（6）：461－464.

［3］Grube RR，May DB.Stress ulcer prophylaxis in hospitalized patients not in intensive care units［J］.Am J Health Syst Pharm，2007，64（13）：1396－1400.

［4］Qadeer MA，Richter JE，Brotman DJ.Hospital－acquired gastrointestinal bleeding outside the critical care unit：risk factors，role of acid suppression，and endoscopy findings［J］.J Hosp Med，2006，1（1）：13－20.

［5］李兆申.重视应激性溃疡的规范化防治［J］.世界华人消化杂志，2005，13（22）：2637－2639.

［6］陈敏，黄敏.300例外科手术患者预防应激性溃疡药物调查［J］.中国药师，2012，15（2）：235－236.

［7］Mohebbi L，Hesch K.Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit［J］.Proc（Bayl Univ Med Cent），2009，22（4）：373－376.

［8］张增珠，李刚，陈集志，等.质子泵抑制剂长期用药的临床风险［J］.中国药物警戒，2013，10（11）：663－665.

［9］Jung R，Maclaren R.Proton－pump inhibitors for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients［J］.Ann Pharmacother，2002，36（12）：1929－1937.

［10］Hussain S，Stefan M，Visintainer P，et al.Why do physicians prescribe stress ulcer prophylaxis to general medicine patients［J］.South Med J，2010，103（11）：1103－1110.

［11］张国锦.泮托拉唑与奥美拉唑用于预防创伤后应激性溃疡出血［J］.河南医学研究，2011，20（3）：318－319.

［12］Barkun AN，Adam V，Martel M，et al.Cost－effectiveness analysis：stress ulcer bleeding prophylaxis with proton pump inhibitors，H2receptor antagonists［J］.Value Health，2013，16（1）：14－22.

［13］Alhazzani W，Alenezi F，Jaeschke RZ，et al.Proton pump inhibitors versus histamine 2receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients：a systematic review and meta－analysis［J］.Crit Care Med，2013，41（3）：693－705.

［14］周峻峰，万献尧，黄伟，等.H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂预防重症监护病房患者应激性溃疡出血和肺炎发生率的荟萃分析［J］.中国危重病急救医学，2010，22（4）：221－225.

［15］Lin PC，Chang CH，Hsu PI，et al.The efficacy and safety of proton pump inhibitors vs histamine－2receptor antagonists for stress ulcer bleeding prophylaxis among critical care patients：a meta－analysis［J］.Crit Care Med，2010，38（4）：1197－1205.

［16］陈超，石洋，张锡朋，等.直肠癌患者术后应激性溃疡出血影响因素分析［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15（12）：1277－1280.

［17］Kaufman SS，Lyden ER，Brown CR，et al.Omeprazole therapy in pediatric patients after liver and intestinal transplation［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2002，34（2）：194－198.

［18］罗燕国，陈建.注射用质子泵抑制剂预防应激性溃疡合理性评价［J］.中国药物滥用防治杂志，2012，18（6）：364－368.