朱贵忠，孙 莉，齐志华

（1.湖北医药学院附属襄阳医院检验科，湖北襄阳 441000；2.襄阳职业技术学院医学院医学检验系，湖北襄阳 441000）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是因原发心肌病变和心室容量或压力负荷过重，从而引发心肌收缩能力降低，心脏排血量减少，组织、器官血液灌注不足，从而出现肺循环和体循环淤血的一种病理状态。CHF医治费用负担沉重，预后较差，是大多数心血管疾病死亡的主要原因。目前，对心力衰竭的诊断主要强调临床症状，具有很强的主观性，轻度心力衰竭易出现误诊，延误病情，而导致错过最佳治疗时机。现已明确，CHF以进行性炎症反应为特征，炎症反应与疾病的严重程度及预后关系密切。早期或轻症的CHF患者，其胸片、超声心动图还正常时，一些生物分子标记物即有明显改变。本文通过对心力衰竭患者血清中的N末端B型脑钠肽前体（NT－proBNP）、糖类抗原125（CA－125）、超敏 C反应蛋白（Hs－CRP）的水平检测，观察三者在CHF中的变化过程及和心脏功能的改变的关系，以期利用三者的联合检测进行CHF的早期辅助诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 分组 CHF组：选择2012年7月至2013年3月来自本院符合CHF诊断标准的患者62例，入选者均按欧洲心脏病学会（european society of cardiology，ESC）2012版《心力衰竭诊断和治疗指南》的诊断标准，经病史、体查、胸片、心电图、超声心动图等检查确诊。其中，男37例，年龄34.8～68.7岁；女25例，年龄37.2～72.3岁。按其原发病因分为扩张性心肌病14例，高血压性心脏病18例，冠心病29例，风湿性心脏病1例。按美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级标准，分为Ⅱ～Ⅳ级共3组，其中心功能Ⅱ级组13例，心功能Ⅲ级组27例，心功能Ⅳ级组22例。对照组：随机选取同期的心血管内科住院患者54例作为对照组，入选者均有心血管疾病，并按2012版ESC《心力衰竭诊断和治疗指南》的诊断标准，经病史、体查、胸片、心电图、超声心动图等检查排除了心力衰竭诊断。其中，男31例，年龄33.6～68.5岁；女23例，年龄37.7～71.8岁。按其原发病因分为冠心病20例，高血压26例，心律失常8例。两组患者均按排除标准剔除了可能因非心力衰竭因素导致NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP升高的疾病或状态。

1.1.2 两组患者基本情况比较 CHF组和对照组患者在性别、年龄方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者血清钾、血脂、肝肾功能、GLU、WBC等方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。CHF组中的心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组患者间性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表2。

表1 CHF组和对照组间基本资料比较±s）

表1 CHF组和对照组间基本资料比较±s）

项目 CHF组（n＝62）对照组（n＝54）P男女比例（男／女） 37／25 31／23 ＞0.05年龄（x±s，岁） 64.30±7.97 65.50±6.23 ＞0.05白细胞计数（x±s，×109／L） 6.93±2.73 7.02±2.81 ＞0.05血清钾（x±s，mmol／L） 4.02±0.76 4.10±0.80 ＞0.05谷丙转氨酶（x±s，μ／L） 31.79±6.18 30.82±7.86 ＞0.05谷草转氨酶（x±s，μ／L） 29.60±6.30 30.84±6.80 ＞0.05清蛋白（x±s，mmol／L） 4.55±1.32 4.48±1.29 ＞0.05 x±s，g／L） 37.80±3.60 40.80±3.89 ＞0.05总胆固醇（x±s，mmol／L） 1.09±0.68 1.1l±0.71 ＞0.05三酰甘油（x±s，mmol／L） 5.84±1.36 5.94±1.28 ＞0.05血清肌苷（空腹血糖（x±s，μmol／L） 95.20±46.20 97.50±44.90 ＞0.05

表2 心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组间性别、年龄比较

1.1.3 诊断、纳入、排除标准及心功能分级标准

1.1.3.1 诊断标准 CHF诊断标准参照ESC 2012版《心力衰竭诊断和治疗指南》的心力衰竭诊断标准。

1.1.3.2 纳入标准 符合上述指南有关CHF诊断标准，NYHA心功能为Ⅱ～Ⅳ级；年龄在18～75岁之间，既往心力衰竭病史大于1年，经2名副高级职称以上医师诊断后方可入选。

1.1.3.3 排除标准 （1）2个月内发生急性心力衰竭或者CHF急性发作；（2）2个月内发生过不稳定型心绞痛（UAP）或急性心肌梗死；（3）急性脑血管病；（4）急、慢性炎症感染性疾病；（5）2周内用过影响免疫功能的药物；（6）严重肝肾功能不全；（7）慢性阻塞性肺疾病（COPD）、慢性肺部疾病；（8）可引起CA－125升高的疾病，如：盆腔肿瘤或炎症，肺部肿瘤或炎症，或其他恶性肿瘤；（9）自身免疫性疾病；（10）瓣膜病以及并存2种或2种以上原发性心脏病；（11）甲状腺功能亢进症。

1.1.3.4 心功能分级标准 按NYHA根据症状的严重程度和体力活动心功能分级。

1.2 方法

1.2.1 NT－proBNP、CA－l25和 Hs－CRP检测 所有研究对象均在入院后第2天采集血液标本进行NT－proBNP、CA－125和Hs－CRP测定。血液采集要求：清晨，患者空腹12h以上，自肘静脉采血3mL，用肝素钠抗凝。标本于30min内以3 000r／min离心5min分离血浆，2h内完成检测。其中NT－proBNP和CA－125检测的方法学为电化学发光法，仪器为罗氏E170免疫分析仪，试剂为罗氏原厂配套试剂。Hs－CRP检测的方法学为胶乳增强免疫透射比浊法，仪器为罗氏P800全自动生化分析仪，试剂为罗氏原厂配套试剂。测量期间使用罗氏原厂质控品进行质量控制，均显示在控，保证了检测结果质量可靠。

1.2.2 超声心动图检测 所有研究对象均在入院后第2天行床边超声心动图检查，检测对象左侧卧位，平静呼吸，仪器采用西门子SC－2000彩色多普勒彩超仪，2.0～2.5MHz探头频率进行检查，扫描速度50mm／s，由具有5年以上心脏超声工作经验的专职人员进行，按照美国超声心动图学会推荐方法，重点取胸骨旁左室长轴切面和心尖四腔心切面，在左室长轴切面测量左心室内径（LVD）。采用改良的simpson法检测并记录左室舒张末内径（LVEDD）、左室舒张末期容积指数（LVEDVI）和左室收缩末期容积指数（LVESVI），左室射血分数（LVEF）根据公式（LVEDVI－LVESVI）／LVEDVI×100%计算，取3个心动周期的平均值。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0软件进行统计分析。计量资料均以表示，组间比较应用单因素方差分析，绘制ROC曲线并进行逐步Logistic回归，分析NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP单一检测和联合检测对慢性心力衰竭的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 CHF组及对照组 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP、LVEF水平比较 心功能Ⅱ级组、心功能Ⅲ级组、心功能Ⅳ级组与对照组血清 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP水平比较，差异均有显著统计学意义（P＜0.01）。不同心功能分级的CHF组与对照组比较，NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP均明显升高，其差异均有显著统计学意义（P＜0.01）。不同心功能分级组间NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP水平两两比较，随着组级别的提高 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP水平也随之升高，相邻两组间比较差异有显著统计学意义（P＜0.01）。见表3。

2.2 CHF患者血清 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP与 LVEF水平间的相关性分析 经Pearson相关分析显示，CHF患者血清NT－proBNP与LVEF呈正相关（r＝0.934，P＜0.01），CA－125与LVEF均呈正相关（r＝0.878，P＜0.01），Hs－CRP与LVEF均呈正相关（r＝0.461，P＜0.05）。NT－proBNP与CA－125呈正相关（r＝0.843，P＜0.01），与 Hs－CRP呈正相关（r＝0.461，P＜0.05）。以r的绝对值小于0.3为无相关关系，0.3～0.5是低度相关，0.5～0.8是显著相关，＞0.8以上为高度相关为标准进行判断，可以看出：LVEF与NT－proBNP、CA－125高度相关，与 Hs－CRP低度相关。NT－proBNP和CA－125和其他指标的相关度较高，Hs－CRP和其他指标的相关度较低。

表3 CHF组治疗前及对照组 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP、LVEF水平比较（x±s）

2.3 CHF组Logistic回归和ROC曲线 用SPSS19.0软件建立慢性心力衰竭组血清 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP与LVEF水平单变量的ROC曲线。运用Logistic回归法建立模型，计算出 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP的 Logistic回归方程，应用模型的概率值（PRE）来拟合ROC曲线。NT－proBNP、CA－125和Hs－CRP单一指标和三者联合预测概率的曲线下面积（AUC）如表4所示。结果显示，3项血清标志物单独检测的AUC均小于LVEF的AUC。血清标志物单独检测时，NT－proBNP的 AUC最大，CA－125次之，Hs－CRP最小。而联合 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP检测的 AUC要大于各项标记物单项检测的AUC，达到甚至略优于LVEF检测的AUC。

表4 单一标记物和联合3种标记物预测概率的AUC

3 讨 论

ESC将超声心动图检查作为诊断疑似心力衰竭患者的确诊指标。本研究也显示，单独的LVEF检测和NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP单独检测相比拥有更好的诊断性能。但其受个人操作手法及相关知识掌握程度对结果判断影响较大，功能定量不如磁共振，诸如胸廓畸形、肺气肿、肥胖等状态下，超声心动图对心力衰竭的诊断会造成困难。大量研究表明，心力衰竭都普遍伴随着促炎因子的增高，炎性反应是导致心力衰竭发生发展的一个重要的病理生理机制［1］。促炎性细胞因子的作用包括：诱导心肌细胞凋亡，降低心肌收缩性，参与心肌重构，使心肌纤维化，顺应性降低［2－3］。NT－proBNP是近年来国际公认的诊断心力衰竭最具有特异性的肽类激素。血容量增加时，心室受牵拉伸张刺激，合成前B型钠尿肽原（prepro－BNP），经内切酶裂解为BNP和 NT－proBNP。在体内，NT－proBNP半衰期是1～2h，BNP半衰期仅为20min，血浆中BNP的浓度比NT－proBNP低。离体后，NT－proBNP稳定性明显增加，常温可保存达72h，它所具有的体内半衰期长、体外稳定性高、变异小的特点使其较BNP更有利于实验室检测，具有很强的临床应用价值。本研究显示，对照组对象NT－proBNP浓度＜300pg／mL，结合超声心动图LVEF水平，可以排除心力衰竭。CHF组对象NT－proBNP浓度均较对照组升高（P＜0.01），随着NYHA等级的提高NT－proBNP也随之升高，相邻两组间比较差异有显著的统计学意义（P＜0.01）；NT－proBNP水平增高的程度与NYHA心功能分级和LVEF存在很好的相关性，可反映CHF的病变程度。与相关的报道一致［4－5］。但 NT－proBNP水平的高低受肾脏清除功能影响，仍需参考病史、体征和其他实验室检查来综合判断心力衰竭［6］。

CA－125主要位于各种浆膜的间皮细胞表面或苗勒管上皮细胞，如胸腹膜、心包、生殖系统组织等。当这些部位发生恶性变或受到炎症刺激时，血清中CA－125的水平将显著升高［7］。本研究表明，CHF组患者血清CA－125浓度均较对照组升高（P＜0.01），随着NYHA等级的提高CA－125也随之升高，相邻两组间比较差异有显著的统计学意义（P＜0.01）。这与Varol等［8］报道一致。CA－125与LVEF显著相关说明CA－125与CHF的严重程度密切相关，其对CHF的诊断、分级提供了较可靠的依据。从检测角度考虑，CA－125具备很多优势。如：血浆CA－125浓度较IL－1、IL－6等细胞因子高，半衰期超过1周，体内外稳定更好，检测灵敏度及准确性明显较前上述细胞因子高，而且检测费用也较NT－proBNP、细胞因子低廉，患者经济上容易承受［9］。但CA－125不足以作为诊断心力衰竭的独立标志物，应和血浆BNP联合检测对慢性心力衰竭的筛查能力［10］。

Hs－CRP是比CRP更灵敏的反应机体炎症的指标。心力衰竭发生时，各种细胞因子释放尤其是IL－6的释放，刺激肝细胞合成和分泌C反应蛋白，使血清中 Hs－CRP水平显著升高［5］。吕明睿等［11］研究表明 CHF患者 Hs－CRP浓度与对照组相比明显增高，且与心功能损害程度呈正相关。本研究结果显示，CHF组血清Hs－CRP浓度均较对照组升高（P＜0.01），随着NYHA等级的提高Hs－CRP也随之升高，相邻两组间比较差异有显著的统计学意义（P＜0.01）。Hs－CRP水平与心力衰竭的病情程度相关，对心力衰竭患者的诊断、分层、预后提供一定的信息。但与LVEF仅是低度相关，说明Hs－CRP对心力衰竭诊断的特异性稍差，这和Hs－CRP是炎症状态的反应有关，其他器官发生的微小炎症变化也可造成 Hs－CRP升高。CRP半衰期为19h，检测低成本、准确度高及灵敏度高。

单独检测时，NT－proBNP的 AUC最大，CA－125次之，Hs－CRP最小。而联合 NT－proBNP、CA－125、Hs－CRP检测的AUC要大于各项标记物单项检测的AUC，达到甚至略优于LVEF检测的AUC。说明三者联合检测，对心力衰竭的诊断价值较单项检测得到较大提高。

综上所述，在心力衰竭的发生、发展过程中，始终伴随着炎性应答反应，各种促炎性细胞因子在引起CRP升高的过程中，同样也引起CA－125的升高。NT－proBNP、Hs－CRP及CA－125均与LVEF和心功能等级呈较好的相关性，能反映CHF的严重程度。NT－proBNP和CA－125和其他指标的相关度较高，Hs－CRP和其他指标的相关度较低。从生物分子出现的时机、特异性、浓度、检测操作的标准化、重复性以及经济成本等方面考虑，单纯靠某一项指标进行CHF的早期诊断并不能达到良好的效果。对三者进行联合检测既克服了NT－proBNP半衰期较短，受肾脏功能影响大，Hs－CRP、CA－125特异性稍差的不足，发挥出 Hs－CRP、CA－125灵敏度高的优势，可明显提高对CHF的诊断、预后、心功能的分级的价值。

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