周秀军，何 乐，刘玉洁

（天津市胸科医院心内科 300222）

心血管疾病是危害人类健康的严重疾病。其中，冠心病（coronary heart disease，CHD）占重要比例，糖尿病（diabetes mellitus，DM）被认为是CHD的等危症，DM患者大多并发CHD，由于斑块破裂以及血栓形成，增加致死性冠脉事件的发生。糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）是指血红蛋白糖基化，可以反映糖尿病患者取血前2～3个月的平均血糖水平。有实验证明HbA1c与冠脉血管并发症相关，但也有学者由病例统计对其提出异议［1－2］。内皮素（endothelin，ET）是由内皮及血管平滑肌细胞产生的强效血管收缩肽，亦是血管内皮功能障碍最具有代表性的循环标志物之一。在心脏内科临床，CHD患者合并DM占很大比例，对于此类患者，如何寻找便捷有效的标记物检测指导临床初筛、诊断具有非常切实的意义。本研究通过比较CHD、DM及CHD合并DM患者之间HbA1c及ET的差异，探讨HbA1c及ET测定的临床意义及其与冠状动脉粥样硬化之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年5月至2012年11月连续入选天津市胸科医院心内科住院患者572例，经既往病史、临床生化检查及冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）检查结果确诊／排除CHD及DM，并记录患者年龄、性别、体质量指数、高血压史、吸烟史、空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（P2hPG）。

1.1.1 排除标准 合并有肝胆系统疾患、血液系统疾患、其他出血性疾患和严重心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级）、肝肾功能衰竭及急性感染性疾病者。

1.1.2 诊断标准 CAG结果示至少1支血管内径狭窄大于或等于50%诊断为CHD。DM诊断标准：根据1999年世界卫生组织（WHO）、国际糖尿病联盟（IDF）公布，同年得到中华医学会糖尿病学会等认同，并建议在中国执行的DM诊断标准：（1）具有 典型症 状，FPG≥7.0mmol／L 或 P2hPG≥11.1 mmol／L；（2）没有典型症状，仅FPG≥7.0mmol／L或P2hPG≥11.1mmol／L应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为DM；（3）没有典型症状，仅FPG≥7.0mmol／L或 P2hPG≥11.1 mmol／L，糖耐量实验2h血糖大于或等于11.1mmol／L者可以确诊为DM。

表1 各组患者一般情况比较

表2 各组患者HbA1c、ET的比较

1.2 分组 根据CAG结果及血糖测定值将所有研究对象分为对照组、单纯糖尿病组（DM组）、单纯冠心病组（CHD组）和糖尿病合并冠心病组（DM＋CHD组）。

4组患者之间年龄、性别、体质量指数、高血压史、吸烟史等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），FPG、P2hPG水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

1.3 检测指标 研究对象入院第2天（其中急性心肌梗死患者发病12～72h之内）测定 HbA1c、ET。HbA1c采用TOSOH G7糖化血红蛋白分析仪，采用高效液相色谱法，使用优尼乐公司糖化血红蛋白试剂盒。生化指标测定采用OLYMPUSAU5400生化分析仪。ET采用放射免疫分析法测定，ET放射免疫分析药盒由北京北方生物技术研究所生产。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料均行正态性检验，符合正态分布的指标以x±s表示，计数资料比较采用χ2检验，多组计量资料间比较采用单因素方差分析，并进行方差齐性检验。符合正态分布的指标之间相关性分析采用Pearson线性相关分析法，影响因素行Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组HbA1c与ET水平比较 HbA1c水平比较：对照组、单纯CHD组＜单纯DM组＜DM＋CHD组（P＜0.01），对照组与单纯CHD组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。ET水平比较：对照组＜单纯CHD组、单纯DM组＜DM＋CHD组（P＜0.01），单纯CHD与单纯DM组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 HbA1c、ET与CHD的关系 将是否诊断CHD作为因变量，以HbA1c、ET以及年龄、性别、体质量指数、高血压史、吸烟史、FPG、P2hPG作为自变量，作多元二项式Logistic回归分析，结果显示ET是CHD发生的危险因素，见表3。

表3 HbA1c、ET与CHD行Logistic回归分析

3 讨 论

动脉粥样硬化的形成是多因素共同作用的结果，吸烟、血脂异常、高凝状态、炎症均可导致动脉粥样硬化，其中高血糖是较为重要的一个因素。HbA1c由血红蛋白中2条β链的N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其比例取决于血糖浓度、血糖与血红蛋白的接触时间和红细胞存活时间，血糖浓度越高、接触时间越长，HbA1c的比例就越高。HbA1c值与血糖浓度呈明显正相关，可作为糖尿病患者血糖控制情况监测的重要参考［3］。有学者提出，与FPG相比，HbA1c与DM、心血管疾病以及全因死亡风险的联系更为密切［4］，高水平的HbAlc意味着红细胞黏度增高，流动性变小，变形能力明显降低；氧自由基产生增多，引起内膜细胞功能障碍、增生；脂质代谢障碍使血脂和血黏度增高，促进脂质沉着于动脉壁等等。以上均可促进动脉粥样硬化发展［5］。但也有数据统计显示，有效地控制血糖主要有益于减少微血管病变的发生，但不足以减少冠心病的大血管病变的发生，即提示除高血糖外尚有其他更重要的因素导致动脉粥样硬化的形成［6］。本实验结果中，DM＋CHD组HbA1c水平虽然高于单纯DM组，但对比血糖水平可发现，DM＋CHD组的血糖水平也要明显高于DM组，并且单纯CHD组与对照组的HbA1c水平亦无明显差异，通过Logistic回归分析纠正了血糖影响后，HbA1c水平与DM发病并无明显相关。即证明DM患者的高血糖状态较血糖适度控制更易并发冠状动脉粥样硬化，HbA1c虽与血糖状态有很好的相关性，却并非CHD发病的独立危险因素。

ET作为内皮源性血管活性因子，是已知作用最强和效应最持久的内源性血管收缩多肽，血管内皮通过释放ET收缩血管和促进内皮细胞增殖。高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、高脂血症、脑血管痉挛等均可发现内皮功能障碍，ET释放增加［7］。本研究结果也发现：单纯DM患者与单纯CHD患者ET水平均高于对照组，而合并CHD的DM患者ET升高更明显，证明无论原发病因如何，ET均可很好地反应血管内皮病变情况。与周小毛等［8］提出的动脉粥样硬化患者的血浆内皮素水平与动脉粥样硬化血管病变数目和损害程度成正比；受损血管越多，狭窄越重，ET水平越高。本实验在纠正了年龄、高血压、吸烟史、血糖等因素后，证明ET为CHD发病的独立危险因素。其机制可能与高ET引起冠状动脉舒缩功能障碍，促进冠状动脉管壁重塑、血小板活化和聚集等有关［9］。

高ET虽然导致CHD风险增加，但其水平同样会受高血糖、高血脂等因素影响，即由ET诊断CHD虽然敏感性尚可，但特异性不足。综合本实验4组病例HbA1c与ET的比较，在心脏内科临床患者经HbA1c与ET初筛，高ET而HbA1c正常提示单纯患CHD风险较高；而ET与HbA1c水平均高于正常值较多，则可辅助诊断患者是否为CHD合并DM。

［1］Yilmaz MB，Erdem A，Yontar OC，et al.Relationship between HbA1cand coronary flow rate in patients with type 2diabetes mellitus and angiographically normal coronary arteries［J］.Turk Kardiyol Dern Ars，2010，38（6）：405－410.

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［8］周小毛，丁爱华.冠心病患者高敏C－反应蛋白与内皮素－1的相关性研究［J］.中国现代医生，2008，46（19）：12－13.

［9］Adlbrecht C，Andreas M，Redwan B，et a1.Systemic endothelin receptor blockade in ST－segment elevation acute coronary syndrome protects the microvasculature：a randomised pilot study［J］.Euro Intervention，2012，7（12）：1386－1395.