何奇 邱华山 夏绍荣

本文总结了本院自1994年1月-2013年12月1069例多发伤中诊治的42例闭合性十二指肠损伤病例的临床救治经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共42例，男35例，女7例，年龄12~56岁，主要为青壮年。致伤原因：矿山事故26例，交通事故9例，暴力打击6例，高处坠落1例。损伤部位与分级：十二指肠球部3例、十二指肠第二段7例、第三段26例、第四段4例，十二指肠多发伤2例；按Lucax分类法（1977）：Ⅰ级3例，Ⅱ级28例，Ⅲ级9例，Ⅳ级2例[1-4]。多脏器器官损伤情况：2个器官损伤26例，3个器官损伤13例，4个器官损伤3例。按全身多发伤的部位以及术式、转归等分类见表1。

表1 42例闭合性十二指肠损伤伴全身多发伤的临床资料

1.2 治疗方法 42例均行手术治疗，其中23例于发病后8 h内手术，16例于发病后10 h内手术，3例于发病后16 h及24 h手术。手术方式：3例行浆膜切开血肿清除，其中2例行单纯十二指肠修补加腹腔引流术；十二指肠修补与十二指肠-空肠端侧吻合21例；十二指肠-空肠Roux-en-y式吻合9例；修补+Cogbill改良憩室化再简化手术2例；修补+近端十二指肠造瘘肠腔减压术2例；Whipple手术2例；破裂口造瘘3例。所有病例均常规置三管（胃造瘘管/或胃肠减压管、经空肠置十二指肠减压管及营养管）+腹腔引流管。手术力求简单有效，去繁就简，最大可能缩短手术时间。

2 结果

本组42例病例中，治愈29例，死亡9例，腹腔感染3例，十二指肠瘘1例，具体见表1。

3 讨论

3.1 闭合性十二指肠损伤诊断 闭合性十二指肠损伤发生率占整个腹部创伤的3.7%~5%，术前明确诊断较困难，尤以基层医院其设备、条件、技术水平都比较薄弱，故要求医生认真仔细检查患者，认真分析每一项辅助检查，重视有鉴别意义的阴性检查结果[4-5]。本组资料中术前作出诊断不足20%，对闭合性十二指肠损伤的诊断，笔者认为以下可作为诊断参考：（1）上腹部外伤后有腹膜刺激征或者上腹部疼痛伴右肩，会阴部大腿内侧及睾丸的放射痛[6-7]；（2）外伤史，尤其以上腹部、下胸或腰背部外伤史同时伴有腰背部刺痛；（3）腹膜刺激征；（4）内出血或出血性休克；（5）腹腔穿刺或灌洗可得阳性结果；（6）X线胸腹部平片，可见腹内游离气体或后腹膜气影；（7）腹部体征不明显而全身症状较重；（8）CT检查由于不受气体影响可提高诊断率；（9）直肠指检扪及捻发音提示气体到达盆腔后腹膜；（10）胆汁染色，肠系膜根部有血肿，尤其是大片血肿。同时，正确应用实验室检查，如血清淀粉酶测定值升高，提示有胰腺、十二指肠损伤的可能。如病情允许，经胃管注入造影剂或空气行X线检查，见有造影剂自十二指肠破口溢出或腹膜后积气增多，即可证实十二指肠损伤。另外术中难以诊断的闭合性十二指肠损伤可自胃管注入美蓝也是一种较简单而实用的诊断手段。

3.2 闭合性十二指肠损伤治疗 闭合性十二指肠损伤一旦确诊或有手术探查适应证，就应急诊手术治疗。合适的手术方式是降低手术并发症和降低死亡率的关键措施之一。手术方式的选择，主要取决于损伤部位、类型、严重程度及手术的早晚（闭合性十二指肠损伤发生的时间）。本组对损伤前壁的Ⅱ级损伤病例、创缘较整齐，损伤时间在8 h内的，均行修补法。对透壁损伤大于70%或完全断裂，断端无缺损，血运良好，损伤时间在10 h之内的，经游离肠管，在肠系膜上静脉前方行十二指肠-空肠吻合或十二指肠-空肠Roux-en-y式吻合。有研究对严重十二指肠破裂无法修补者在十二指肠憩室化的基础上用带有胃网膜血管胃片修补其严重缺损取得满意疗效[8-9]。十二指肠憩室化及简化手术，多用于严重十二指肠损伤或胰腺合并伤病例。本组3例十二指肠第二段内侧壁损伤病例，1例采用修补术+十二指肠近端造瘘肠腔减压术，术后出现修补口瘘，最后死亡。2例采用修补+Cogbill憩室化再简化手术，术后恢复良好。由于Cogbill憩室化再简化手术采用减压管引流胆汁和胰液，使十二指肠肠腔成为一个低压憩室，利于破口修补处愈合，同时操作简单，手术创伤小，缩短手术时间，在十二指肠内侧壁损伤中可降低单纯修补致修补口瘘的发生率以及解决十二指肠-空肠吻合或十二指肠-空肠Rouen-y式吻合操作的难度，不失于一种值得推荐的手术方式[10]。

3.3 合并腹内外器官伤的处理与损伤控制性外科手术 本组1例并存肝叶破裂，横结肠破裂，左肾挫伤的病例，采用先止血，后修补的原则，横结肠行外置修补，效果良好[11]。损伤控制技术是近些年来备受关注的外科治疗原则，因为十二指肠的损伤往往会合并其它脏器的损伤，形成严重的多器官、多脏器损伤，病情较复杂，也十分危险。若此时实施较复杂的手术会进一步加重内环境的絮乱，不利于患者度过急性反应期，甚至死亡[8]。本组42例患者的手术力求简单、实用、有效，尽最大可能缩短手术时间，争取更大程度的挽救危重患者。本组3例并存腹内其他器官严重损伤（包括肝脏AAST分级Ⅲ级损伤）的病例，虽经扩容、输血（>8个单位）、纠酸等，术中收缩压一直处于80~74 mm Hg，血氧饱和度在90%以下，切口皮下渗血不止，术中果断采取十二指肠破口造瘘，空肠修补，肝脏填塞止血，腹腔置引流管，结束手术。术后2例在病情相对稳定的情况下转上级医院治疗，1例术后1月后行Ⅱ期手术，3例均未死亡。在脑外伤的处理过程中，应注意因脑外伤掩盖十二指肠损伤的症状与体征。本组6例脑外伤中因2例出现脑组织广泛挫伤，硬膜下血肿，出现昏迷，行开颅血肿清除、去骨瓣减压等处理，因未行腹部的仔细检查，分别于术后16 h、24 h出现明显腹部体征而行剖腹探查，发现于十二指肠第二段、第三段各有一直径约0.5~0.6 cm的裂口，因创口炎变、水肿严重而行创口造瘘、十二指肠造瘘减压、腹腔引流术，最后分别死于全身感染，中毒性休克与MOF。本组有2例胃破裂患者，伤后在6 h以内，腹腔污染也不严重，完全有胃大切手术指征，考虑十二指肠损伤严重，采取损伤控制手术。行胃修补术+空肠造瘘，患者术后恢复良好，痊愈出院[12-13]。

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