车力凡，邵素芳，刘瑶

（潍坊市益都中心医院 妇产科，山东 潍坊 262500）

人血白蛋白联合小剂量肝素治疗重度子痫前期的临床疗效及其对胎盘组织中Endoglin、VEGF、Flt-1表达的影响

车力凡，邵素芳，刘瑶

（潍坊市益都中心医院 妇产科，山东 潍坊 262500）

目的研究人血白蛋白联合小剂量肝素治疗重度子痫前期的临床疗效及其对胎盘组织Endoglin，血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及其受体蛋白（Flt-1）表达的影响。方法选取2012年10月～2014年1月在潍坊市益都中心医院产科收治的重度子痫前期患者60例，随机分为实验组与对照组，每组各30例。对照组予降压、扩容、利尿等常规治疗；实验组在治疗组的基础上，每日予肝素25mg静脉滴注，5%人血白蛋白10 g静脉滴注，每天1次，连续治疗7 d。另选取本院同期住院行剖宫产分娩的正常足月妊娠孕妇30例作为空白组。疗程结束后，对比治疗前后实验组与对照组患者的平均动脉压（Kpa）及24 h尿蛋白定量，观察临床疗效；镜下观察治疗后空白组、对照组及实验组胎盘组织中Endoglin、VEGF、Flt-1的表达情况，比较Endoglin、VEGF、Flt-1在子痫前期患者体内的阳性表达率。结果治疗后2组平均动脉压、尿蛋白均有所改善，与对照组相比，实验组患者平均动脉压、尿蛋白改善更明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后镜下观察 空白组、对照组及实验组中，Endoglin、VEGF与Flt-1的表达部位大致相同；与空白组比较，对照组及实验组胎盘组织中Endoglin、VEGF蛋白、Flt-1的阳性表达率较高，差异有统计学差异（P＜0.05）；与对照组比较，实验组中Endoglin、VEGF蛋白、Flt-1的阳性表达率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论人血白蛋白联合小剂量肝素治疗重度子痫前能有效改善患者Kpa、24 h尿蛋白定量，降低胎盘组织中Endoglin VEGF和Flt-1蛋白表达。

子痫前期；Endoglin；血管内皮生长因子；血管内皮生长因子受体；

子痫前期（pre-eclampsia）属于妊娠高血压疾病的疾病谱，其主要临床表现为在妊娠20周以后，逐渐出现血压升高、尿中出现蛋白、水肿，甚者会出现抽搐、昏迷，常伴发较高的围产儿病死率。多数孕妇在生产后上述症状逐渐消失，仅有少数患者转变成高血压病，本病也成为临床高血压的一个重要因素［1］。本病对妊娠女性及胎儿有严重危害，是导致孕产妇死亡及新生儿死亡的一个主要原因。据统计全球每年约有5～7.5万孕妇死于本病，本病在我国的发病率高达9.4%［2］。子痫前期的病因复杂，病理机制未明确，大多数学者认同的关于本病的病理机制有以下3个：胎盘着床过浅、母体滋养细胞浸润不足以及胎盘的血管重塑发生障碍，最终导致胎盘灌注缺失。其中Endoglin、VEGF及Flt-1是已经验证的与血管形成和滋养细胞浸润密切联系的细胞因子［3］。因此，笔者通过观察人血白蛋白联合小剂量肝素治疗重度子痫前期临床疗效，并对Endoglin、VEGF及Flt-1在子痫前期患者胎盘组织中的变化进行了分析，旨在探索Endoglin、VEGF及Flt-1与子痫前期发病的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月～2014年1月在潍坊市益都中心医院产科收治的60例重度子痫前期患者，随机分为实验组与对照组，每组各30例。并选取本院同期住院行剖宫产分娩的正常足月妊娠孕妇30例作为空白组。实验组患者平均年龄（30.23±5.38）岁，平均孕周（35.34±3.25）周，平均体质量（68.1±8.25）kg；对照组患者平均年龄（29.54±4.74）岁，平均孕周（33.95±4.02）周，平均体质量（70.0±8.39）kg；空白组孕妇平均年龄（28.25±3.23）岁，平均孕周（38.22±2.38）周，平均体质量（67.0±9.73）kg。所有入组孕妇均为单胎初产，分娩方式均为破宫产，在手术之前未进入产程。3组孕妇在年龄、平均孕周、体质量等方面比较差异无统计学意义。所有患者均自愿参与本实验，并签署知情同意书，由当地伦理协会全程跟踪。

1.2 纳入标准 符合子痫前期诊断标准参照第七版《妇产科学》［4］：重度子痫前期：在实验子痫前期的诊断基础上，若患者出现下述任一则诊断为重度子痫前期：①血压持续升高：SBP≥160mmHg和（或）DBP≥110mmHg；②24小时尿蛋白定量≥2.0 g或随机蛋白尿阳性（＋＋）；③新发血清肌酐≥1.2mg／dL；④血小板计数＜100×109／L；⑤微血管病性溶血；⑥肝功异常；⑦持续头痛或视觉异常；⑧持续性腹痛。

1.3 排除标准 原发性高血压；急、慢性传染病史；慢性肾炎、糖尿病等病史；心、肺、肝、肾功能异常者；癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形等病史。

1.4 治疗方法 对照组给予常规治疗：5%葡萄糖注射液500mL＋25%硫酸镁60mL，1次静脉滴注，持续静滴6～8 h，必要时予口服降压、扩容、利尿等治疗；实验组在常规治疗的基础上加用肝素、人血白蛋白联合治疗，5%葡萄糖注射液500 mL＋25%硫酸镁60mL＋肝素25 mg，每天1次静脉滴注，持续静滴6～8 h，5%葡萄糖注射液100mL＋5%人血白蛋白10 g，每天1次静脉滴注，其余治疗方法同实验组。治疗期为7 d（1个疗程）。

1.5 实验方法

1.5.1 胎盘标本采集：胎儿产出后，立即于胎盘上脐带母体测切取全层胎盘组织，体积约为（1.0×1.0×1.0）cm3，10%福尔马林溶液中固定，石蜡包埋。

1.5.2 免疫组化检测：采用 SP法观察3组胎盘组织Endoglin、VEGF和Flt-1蛋白的表达。每张切片随机选取5个高倍视野，测定胎盘内总灰度值切面面积，采用阳性反应平均灰度值代表3种蛋白的相对表达量。Endoglin、VEGF、Flt-1表达阳性均为棕黄色颗粒。参照 Hao综合记分法［5］来观察 Endoglin、VEGF和Flt-1阳性率。根据染色程度，不显色为0分，浅黄色为1分，棕黄色为2分，深黄色为3分；根据阳性细胞所占百分比，其中0分（＜5%），1分（5% －35%），2分（36% ～65%），3分（＞65%）。实验图像采集分析系统采用上海山富科学仪器有限公司提供Biosens系统；光学显微镜选取日本Olympus双目显微镜BH-2型。

1.5.3 临床疗效指标检测：测定治疗前后2组患者Kpa和24 h尿蛋白定量情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0进行数据分析处理，正态计量资料用“±s”表示，两均数比较采用t检验，阳性率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组重度子痫前期患者临床疗效比较 与治疗前相比，2组患者治疗后Kpa和24 h尿蛋白定量均明显降低（P＜0.05），且治疗后实验组Kpa、24 h尿蛋白定量显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 2组重度子痫前期患者临床疗效比较Tab.1 Comparision of clinical efficacy in severe preeclampsia patients

2.2 3组患者胎盘组织中Endoglin、VEGF和Flt-1蛋白表达比较 空白组胎盘组织中Endoglin主要表达位置在滋养细胞以及血管内皮细胞的细胞膜上；VEGF主要表达位置在血管内皮细胞的细胞质以及自相细胞的细胞膜、细胞质中；Flt-1主要表达位置在绒毛毛细血管内皮细胞的细胞膜、滋养细胞的细胞膜、间质细胞瘤的细胞膜以及散在胞质中。对照组和实验组Endoglin、VEGF和Flt-1在胎盘组织中的表达部位与正常组相同（见表 1）。

2.3 治疗后3组胎盘组织中Endoglin的阳性表达率 空白组、实验组、对照组胎盘组织中Endoglin的阳性表达率分别为33.33%，40.00%和66.67%。其中实验组与空白组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组与实验组相比，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 3组胎盘组织中Endoglin表达情况比较Tab.2 Comparision of endoglin expression in placenta

图1 3组胎盘组织Endoglin、Flt-1、VEGF蛋白表达情况Fig.1 Expression of placenta Endoglin，Flt-1，VEGF protein in three groups

2.4 治疗后胎盘组织中VEGF的阳性表达率 空白组、实验组、对照组胎盘组织中VEGF的阳性表达率分别为100.00%、73.33%和53.33%，其中实验组与空白组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组与实验组相比，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 各组间VEGF在胎盘组织中的表达情况Tab.3 VEGF expression in placenta in each group

2.5 治疗后胎盘组织中Flt-1蛋白的阳性表达率 空白组、实验组、对照组胎盘组织中Flt-1蛋白的阳性表达率分别为53.33%、73.33%和86.67%，其中实验组与空白组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组与实验组相比，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。*P＜0.05，与空白组相比，compared with blank group；ΔP＜0.05，与对照组相比，compared with control group

表4 各组间Flt-1在胎盘组织中的表达情况Tab.4 Flt-4 in each group in the expression of placental tissue

3 讨论

胎盘与母体之间的关系只有协调发展，才能完成正常的分娩过程，一个很重要的环节为绒毛外滋养层细胞能否正常浸入子宫肌层。在妊娠早期，绒毛外滋养层细胞侵入已经发生蜕膜化的子宫内膜及肌层，取代血管内皮细胞，形成大直径低阻力的血管，从而完成正常的血管重铸［6］。大量研究表明，妊娠期高血压疾病患者血液高凝状态与病情发展相平行。因此在临床中如何采用有效的治疗子痫前期的治疗方案对母婴尤为重要。小剂量肝素作为临床最常用的抗血小板聚集药物，通过影响凝血因子生成，增强抗凝血活酶Ⅲ活性，灭活凝血酶、凝血因子，促进组织型纤溶酶原tpA的释放等途径干扰凝血过程，缓解血液高凝状态。同时，小剂量肝素还可以结合并灭活血管紧张素和血管活性物质，抑制血管收缩，改善多脏器血流灌注，增加肾小球滤过率，增加尿量，减少水肿。而人血白蛋白具有调节循环血量的作用，5%人血白蛋白溶液的渗透压相当于等体积人血浆渗透压，当患者因血容量不足需要治疗时，输注白蛋白的效果可持续数小时，多数研究者建议人血白蛋白水平应维持在约2.5 g／dL，即提供了20mmHg血浆渗透压。虽然子痫前期的发病机理至今尚未阐明，但近年来多数研究认为滋养细胞浸润过浅是子痫前期发生的重要原因之一，MadazliR等［7］的研究表明滋养细胞浸润能力下降的程度与子痫前期发生的严重程度呈正相关关系。且滋养细胞浸润过程是多方位因素共同调节的，其中最重要的必备条件是血管通透性的显著增加［8］。Endoglin、VEGF与Flt-1 3者是滋养细胞浸润有关的细胞因子中最主要的因素，3者的表达直接影响正常胎盘血管网络的形成［9］。

本研究旨在观察人血白蛋白联合小剂量肝素治疗重度子痫前期临床疗效，结果显示与治疗前相比，2组患者治疗后Kpa均明显下降，24 h尿蛋白定量均明显减少，且实验组Kpa、24 h尿蛋白定量均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对于重度子痫前期患者，Kpa、24 h尿蛋白定量能直接、客观的反应其病情发展情况，较常规治疗相比，人血白蛋白联合小剂量肝素的疗效显著。实验表明治疗后，3组Endoglin、VEGF和Flt-1蛋白表达部位大致相同；与空白组比较，对照组及实验组胎盘组织中Endoglin、VEGF蛋白、Flt-1的阳性表达率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；与实验组比较，对照组中 Endoglin、VEGF蛋白、Flt-1的阳性表达率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，Endoglin、VEGF和Flt-1可作为临床检测提早防治重度子痫前期患者发病情况的敏感指标。Endoglin是一种由二硫键相连的同源二聚体的膜结合性糖蛋白［10］，它不仅参与血管新生，还与血管收缩和舒张的动态平衡有关［11］。VEGF是一种具有高度保守性的二聚糖体蛋白，由2个相同的多肽链以二硫键交联结合。研究表明，正常孕产妇胎盘切片组织的VEGF的表达非常丰富，在蜕膜内滋养细胞与合体滋养细胞明显，其机理主要为刺激滋养细胞中UPA、MMP9等物质的活性，提高滋养细胞的渗透能力，加强母体胎盘细胞的灌注，影响妊娠［12］。Chou MM等［13］的研究表明，VEGF受体在滋养细胞中含量较高，说明VEGF能够对滋养细胞的分化、浸润等全程进行调控，辅助蜕膜血管网络生长发育过程。Flt-1为聚酪氨酸激酶受体，是VEGF的高亲和性受体之一，存在滋养细胞与血管内皮细胞等位置，对于血管的再生起到非常重要的作用，同时对胎盘的形成、发育也起到了重要的作用［14］。Boyle E等［15］的研究表明Flt-1的显著升高会阻断胎盘分泌的VEGF对内皮组织的营养作用，使系统的内皮细胞功能受损，即意味着子痫前期的发生。

终上所述，人血白蛋白联合小剂量肝素治疗重度子痫前能有效改善患者Kpa、24 h尿蛋白定量，降低胎盘组织中Endoglin、VEGF和Flt-1蛋白表达。

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（编校：吴茜）

Clinical efficacy of human blood album in and small dose heparin in treatment of severe preeclampsia and their effect on Endoglin，VEGF and Flt-1 expression in p lacenta tissues

CHE Li-fan，SHAO Su-fang，LIU Yao

（Department of Obstetrics and Gynecology，Yidu Central Hospital ofWeifang City.Weifang 262500，China）

ObjectiveTo study the clinical efficacy of human blood albumin and small dose heparin in treatment of severe preeclampsia and its effect on the expression of Endoglin，vascular endothelial growth factor（VEGF）and its receptors（Flt）in placental tissue.Methods60 cases of severe preeclampsia collected in weifang yidu central hospital from October 2012 to January 2014 were randomly divided into experimental group and control group，each had 30 cases.Control group were given oral antihypertensive，expansion and diuretic treatment.Experiment group were received injection with 500mL 5%glucose，60mL 25%magnesium sulfate and 25 mg heparin on the basis of control group，one time each day，for successive seven days.Another 30 cases of normal full-term pregnancy for cesarean section delivery collected in our hospital during the same period were as blank group.Mean arterial pressure（Kpa）and 24 h urine protein quantitative and clinicalefficacywere observed and compared between experimentalgroup and control group before and after treatment.curative effect.Microscopically observed treatment after Endoglin in blank group，control group and experimental group placenta tissue，The expression of Endoglin，VEGF and Flt1 in placental tissue among three groups were observed by microscope，and their positive expression rate were compared.ResultsThe mean arterial pressure and urine protein were all improved after treatment in control group，and experimental group，but the latter wasmore obvious than the former（P＜0.05）.The expression location of Endoglin，VEGF and PLT-1 in three groupswere the same with microscopic observation.Compared with blank group，the positive expression rate of Endoglin，VEGF protein and PLT-1 in placenta of other two groupswere higher（P＜0.05），and those in experimental group weremore higher than control group（P＜0.05）.ConclusionHuman blood albumin and small dose heparin can effectively improve the indexes of quantitative Kpa and 24 h urine protein in severe preeclampsia，reduce the expression of Endoglin，VEGF and Flt1 protein in placental tissue.

preeclampsia；endoglin；vascular endothelial growth factor；vascular endothelial growth factor receptor

R71

A

1005－1678（2014）04－0157－04

车力凡，女，硕士，副主任医师，研究方向：妇产专业，E-mail：chelifan＠126.com。