李欣科

(胜利石油管理局汽修卫生院，山东 东营 257082)

中晚期癌症患者免疫紊乱及营养问题比较严峻，同时患者本身易出现多系统损害，如肝功能异常、脂代谢异常等情况，因此选择正确的营养支持对危重患者十分重要。危重症患者营养支持适当在提高整个患者的抢救成功率上起到重要作用。研究报道结构脂肪乳能提高患者免疫功能及蛋白水平[1]。笔者回顾性分析了我院住院中晚期癌症患者80例临床治疗资料，旨在研究结构脂肪乳剂(STG)与传统中/长链脂肪乳剂(MCT/LCT)对患者肝功能、血脂的影响，以减少肠外营养(PN)的并发症，指导中晚期癌症患者肠外营养脂肪乳的选择。

1 临床资料

1.1一般资料 本研究中80例患者均为2010年1月—2012年12月于我院诊治的中晚期癌症患者。2组患者均因机体营养不良，患者肠道功能障碍不能满足机体营养供给的需要，或仅能少量肠内营养，入科后评估无营养支持禁忌证后，予肠外营养支持。随机分为2组：实验组40例，其中男25例，女15例；年龄53～88(68±6.8)岁；晚期肺癌13例，食管癌8例，结肠癌5例，直肠癌4例，乳腺癌6例，胃癌4例。对照组40例，其中男26例，女14例；年龄50～86(70.5±7.8)岁；胃癌13例，食管癌8例，结肠癌4例，直肠癌5例，乳腺癌6例，晚期肺癌4例。2组在性别、年龄、疾病状况等方面比较无显著性差异，具有可比性。

1.2方法 2组均给予等量葡萄糖液50%葡萄糖300 mL，复方氨基酸500 mL以及微量元素、维生素、电解质等静滴，在此治疗基础上，实验组予20%结构脂肪乳(力能，华瑞制药有限公司生产，国药准字号 H20041101，STG)250 mL，对照组给予20%中/长链脂肪乳剂(力文，Fresenius Kabi AB,国药准字号 BH20060154，MCT/LCT)250 mL，采用三升袋形式配成“全合一”营养液，经深静脉输注，输注时间控制在16～18 h，共给予10 d。

1.3观察指标 2组深静脉输注脂肪乳前及输注5 d及10 d结束后均抽血检查肝功能，包括谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)；血脂分析包括三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)，再抽血复查上述指标。同时观察患者输注过程中有无恶心、呕吐、头痛、发热等不适并记录。

1.4统计学处理 采用SPSS 11.0软件包进行数据分析,计数资料采用2检验，计量资料以表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组用药前后生化指标比较 用药后实验组肝功能指标均有轻度上升，但上升幅度小，均在正常范围内,对照组TG、TC水平均有明显上升，有显著性差异(P均<0.05)。见表1。

2.2不良反应 2组输注脂肪乳后均未出现肝功能明显异常，实验组脂肪乳输注后发生不良反应6例，发生率为15%，其中发热3例，恶心2例，头痛1例；对照组脂肪乳输注后发生不良反应11例，发生率为27%，其中发热5例，恶心3例，头痛3例，2组不良反应发生率比较有显著性差异(2=2.482,P<0.05)，所有患者均经对症处理后症状消失，2组患者均未出现严重肝功能异常。

3 讨 论

癌肿中晚期患者机体处于高代谢状态，分解代谢快，常出现负氮平衡，脂肪乳与氨基酸联合应用可提高患者体内氨基酸的利用率，节省机体蛋白质的消耗，改善氮平衡[2]。脂肪乳剂主要是提供热量，生物合成碳原子和必需脂肪酸，每克脂肪代谢后可提供热量38.22～39.06 J，可用较小量的液体为患者提供较多的热量，对需要控制液体量的危重老年患者肠外营养尤为适合。在机体应激情况下脂肪水解增加，利用率高，而葡萄糖的利用率下降[3]。脂肪乳氧化后产生的CO2较少，可减轻呼吸负担，脂肪乳剂中的磷脂成分还是肺泡表面活性物质的合成底物，故有利于改善呼吸衰竭患者的肺功能，对呼吸衰竭的患者较适合[4]。

表1 2组用药前后血生化指标比较

注：①与用药前比较，P<0.05;②与实验组比较，P<0.05。

脂肪乳输入后对含有脂类的细胞膜，脑的脂类和血液中胆固醇的形成尤为重要。LCT脂肪乳水解速度慢，供能不及时，血浆TG高导致肝脏脂肪浸润，且不饱和脂肪酸含量过多，影响免疫系统、肺功能和脂质过氧化[4]。MCT在体内具有水解氧化快，代谢无需肉毒碱参与，增加氮平衡及肝脏的耐受，对肺功能及免疫系统影响小。中链脂肪乳的代谢产物过高会产生不良反应，乳酮体酸中毒，过高的血清中链脂肪酸会产生神经毒性。STG是对中链和长链脂肪酸混合、加热，并在酶的催化下在同一甘油骨架上进行结构重组而成，水解和供能过程均匀，整体的水解速度快于LCT和物理混合的LCT/MCT，MCT水解过快不含必需脂肪酸，易引起发热，所以常用物理混合得LCT/MCT脂肪乳[5-6]。人体对物理混合的LCT/MCT两种脂肪乳剂进行分别代谢，因此在代谢过程中彼此干扰，同时由于MCT容易水解，而造成中链脂肪酸浓度快速升高，产生代谢及免疫的不良影响，为降低MCT的毒性，并提供必需脂肪酸，临床上常用物理混合的MCT/LCT。据Cotter等[7]研究发现，由于物理混合的MCT/LCT中MCT首先被水解，抢占了水解酶(血管内皮的脂蛋白脂酶(LPL)),导致LCT水解障碍，血清TG维持在较高水平，物理混合的MCT/LCT水解时，MCT水解率和酮体的产生会受到LCT代谢的干扰，而STG由于它的结构特征，匀速水解，使血清TG处于比物理混合的MCT/LCT较低的平稳状态。本研究观察到癌肿中晚期患者输注STG后TG、TC水平均未见明显升高，也与此观点相符。有研究表明，输注MCT/LCT过程中TG水平较输注STG过程中高，输注STG过程中血中中链脂肪酸的水平较低，水解的速度平稳，其机制可能是物理混合的MCT/LCT中链脂肪酸首先被水解释放出来，其与ALB的亲和力较弱，容易在血浆中蓄积，而STG中的中链脂肪酸是匀速释放的，不容易在血浆中蓄积[8]。虽然输注脂肪乳后2组患者的肝功能指标均有轻度上升，但上升幅度小，且均在正常范围内,这与俞亚红等[9]实验结果相似。实验组输注结构脂肪乳后血脂水平未见明显上升，对照组TG、TC均有明显上升，有显著性差异(P均<0.05)

总之，癌肿中晚期患者因重症感染本身易合并代谢异常、免疫功能紊乱、脂代谢异常，在使用肠外营养时可首先考虑选用STG，这不但能为患者提供充足的能量，而且能调节患者免疫水平，使患者血脂水平处于相对平稳状态，不增加患者附加损害，临床性价比较高，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 吴肇汉. 实用临床营养治疗学[M]. 上海：科学技术出版社，2001:73-74

[2] Puiggros C,Sunchez J,Chacon P,et al. Evolution of lipid profile, liver function, and pattern of plasma fatty acids according to the type of lipid emulsion administered in parenteral nutrition in the early postoperative period after digestive surgery[J]. JPEN,2009,33(5):501-512

[3] 杜建华，刘军. 结直肠肿瘤患者围手术期肠内肠外营养支持的对比研究[J]. 河北医科大学学报,2008,29(4)：511-514

[4] 潘利平，孙艳，徐继来. 肠内-肠外混合营养支持在危重病中的应用[J]. 中国医师杂志,2006,8(1):78-79

[5] Wanten GJ，Calder PC. Immune modulation by parenteral lipid emulsions[J]. Am J C lin Nut，2007,85(5):1171-1184

[6] 唐云，武现生，张大伟，等. 结构脂肪乳与物理混合的中/长链脂肪乳及脂肪酸代谢的比较研究[J]. 肠外与肠内营养，2011，18(4):196-199

[7] Cotter R,Johnson RC,Young SK,et al. Competitive effects of long-chain-triglyceride emulsion on the metabolism of medium-chain triglyceride emulsions[J]. Am J Clin Nutr,1989,50(4):794-800

[8] 王新颖，李宁，谭力，等. 结构脂肪乳及对腹部中等手术后病人脂肪代谢的影响[J]. 肠外与肠内营养，2006，13(4)：209-211

[9] 俞亚红，杨继鑫. 结构脂肪乳和中长链脂肪乳临床副作用比较[J]. 临床外科杂志，2008，16(12)：811-812