宋琴 颜雪芸 董艳梅

血清尿酸水平在慢性心力衰竭患者病程中的临床意义

宋琴 颜雪芸 董艳梅

目的 探讨血尿酸（UA）水平在慢性心力衰竭（CHF）患者病程中的意义。方法 260例CHF患者，按NYHA心功能分级分为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级组，分别为82、80、98例；按UA水平分为UA正常组（144例）和UA增高组（116例）。所有入选患者入院时或急诊检查UA、肾功能、电解质、脑利钠肽（BNP）等项目；超声心动图测定心脏左室舒张末期内径（LVEDd）、左室后壁厚度（LVPWd）、室间隔厚度（IVSd）和左室射血分数（LVEF），计算左心室质量指数（LVMI）。结果 心力衰竭患者血UA水平明显升高，发生率为44.6%。随着心功能损害的加重，高尿酸血症的发生率增加（χ2=33.01，P＜0.01），UA 水平增高（F=15.853，P＜0.01）。 血 UA 增高者LVEDd明显增大，LVMI增加，LVEF值显著降低，BNP明显上升（P＜0.01）。相关分析显示，LVMI与血UA 水平呈正相关（r=0.295，P＜0.01），LVEF 与血 UA 水平呈负相关（r=-0.446，P＜0.01），BNP 与血 UA 水平呈正相关（r=0.404，P＜0.01）。结论 UA是CHF病变进展及严重程度的一个重要指标。

心力衰竭，充血性；尿酸

高尿酸血症与心脏的亚临床损害有关，慢性心力衰竭（CHF）患者血尿酸（UA）浓度较正常者明显升高[1]，是常见的代谢异常。临床研究表明，高尿酸血症可作为急慢性心力衰竭死亡的独立预测指标[2,3]。但目前CHF患者UA水平在CHF病程中的表现，与超声结构改变、脑利钠肽（BNP）指标间的关系报道尚不一致。本研究通过对260例不同心功能级别的CHF住院患者血UA水平和超声心脏指标、BNP进行分析，探讨UA水平检测在心力衰竭病程中的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年8月至2013年11月间本科收治慢性充血性心力衰竭患者260例，男性118例，女性 142 例，年龄 43～93（78.0±10.3）岁。CHF 的诊断结合病史、临床表现、体检和心脏超声。按照NYHA心功能分级，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别是82、80、98例。冠心病合并心力衰竭216例、心脏瓣膜病合并心力衰竭18例、扩张性心脏病合并心力衰竭12例、高血压合并心力衰竭6例、肥厚性心脏病合并心力衰竭4例、甲亢性心脏病合并心力衰竭3例、淀粉样变合并心力衰竭1例。上述病例均符合纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级诊断标准。排除原发性痛风、原发肾脏疾病或晚期心力衰竭导致的严重肾功能损害（肾小球滤过率＜60 ml/min）、重度慢性阻塞性肺疾病（FEV1/FVC＜70%，FEV1＜50%预计值）、结核等传染性疾病和正在接受放、化疗者。

1.2 方法 所有对象于入院当日或次日晨采血。UA、肝肾功能等生化指标用东芝TBA-120FR生化分析仪（日本东芝医疗系统中国有限公司）检测；BNP用西门子免疫发光仪ADVIACENTAURCP检测。高尿酸血症诊断按1980年全国健康人血清UA水平均值（男性≥420μmol/L，女性≥360μmol/L），绝经后女性血UA水平接近男性，故本研究统一男女高尿酸血症标准≥420μmol/L。将患者分为3组：心功能Ⅱ级组（82例）、心功能Ⅲ级组（80例）、心功能Ⅳ级组（98例）。所有对象于入院1周内行心脏彩色超声检查，测定同一心动周期心脏左室舒张末期内径（LVEDd）、室间隔厚度（IVSd）、左室后壁厚度（LVPWd）、左室射血分数（LVEF）等指标，依据Devereux公式计算左室质量指数（LVMI）。依据血UA水平分为2组：UA正常组144例、UA增高组（≥420μmol/L）116例。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。计量资料以±s表示，两组间显著性差异用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两组间样本率的比较采用χ2及F检验，两变量相关性采用Pearson相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高尿酸血症发生情况 NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级组血 UA 值分别为（342.39±86.10）μmol/L、（378.78 ±93.10）μmol/L、（485.22 ±105.40）μmol/L，高尿酸血症的发生率分别为17.1%、35.0%、75.5%。260例患者高尿酸血症的发生率为44.6%，随着心功能程度的恶化，高尿酸血症的发生率增加（χ2=33.01，P＜0.01），UA 水平增高（F=15.853，P＜0.01）。

2.2 血UA增高组与UA正常组心脏超声指标、BNP值比较 UA增高组与UA正常组比较，心脏超声指标LVEDd、LVMI显著增大，LVEF值明显降低（P均＜0.01）；IVSd和LVPWd比较差异无统计学意义；BNP值也明显升高（P＜0.01）。见表1。

2.3 CHF患者 LVMI、EF、BNP与 UA的相关性分析 直线相关分析显示，CHF患者LVEF值与UA呈明显负相关 （r=-0.446，P＜0.01）；LVMI、BNP 与UA呈明显正相关（r值分别为0.295、0.404，P均＜0.01），且经过对不同心功能NYHA分级、不同肌酐、利尿剂校正后仍呈直线关系。

3 讨论

高尿酸血症与心血管病之间的关系近年来已引起人们的普遍关注，如同高血压、肾脏疾病和糖尿病。证据表明，高尿酸血症同其他危险因素相结合参与了CHF的发病过程[4]。本研究结果表明，高尿酸血症与CHF疾病进程有着密切的关系。

UA是体内嘌呤代谢的终产物，约70%经肾脏排泄，UA水平的高低与其合成增加或排泄减少有关。心力衰竭时患者心排量显著减少，肾脏灌注不足，肾小球滤过率下降及肾小管对UA的再吸收增加或UA盐的排泄减少引起UA的排泄减少。UA是黄嘌呤和次黄嘌呤通过黄嘌呤氧化酶的作用而产生，通过黄嘌呤氧化酶催化作用产生的反应是氧自由基的重要来源。心力衰竭患者存在低氧血症，缺氧、无氧代谢增加，三磷酸腺苷（ATP）生成减少，ATP的耗竭促使腺嘌呤降解为肌苷、黄嘌呤和UA，UA生成增加，无氧代谢增高，乳酸产生增多。乳酸抑制肾小管分泌UA，UA排出减少，使血UA升高，这可能是心力衰竭患者血UA增高的原因[5]。据报道，收缩性CHF患者高尿酸血症的发生率是50%～55%[6]。CHF时UA浓度升高是氧代谢受损的标志，它与NYHA心功能分级、劳动耐力、心功能恶化和心脏恶液质有关[7]。本研究中有症状的心衰患者高UA血症的发生率为44.6%，与 NYHA心功能分级呈明显的相关性 （χ2=33.01，P＜0.01），UA 水平随NYHA心功能分级加重而明显升高，两者密切相关（F=15.853，P＜0.01）。

表1 CHF组中不同UA水平者心脏超声指标、BNP值比较（±s）

表1 CHF组中不同UA水平者心脏超声指标、BNP值比较（±s）

注：与UA正常组比较，aP＜0.01

组别 例数 LVEDd（mm） IVSd（mm） LVPWd（mm） LVEF（%） LVMI BNP（pg/ml）UA 增高组 116 56.6±10.3a9.8±1.5 9.6±1.5 48.8±9.3a131.5±30.7a764.8±223.3aUA 正常组 144 50.8±9.3 9.2±1.7 9.4±1.2 58.1±9.4 105.8±37.6 219.9±149.8

UA是一种重要的损伤递质，通过生长素、细胞因子、激素等发挥损伤作用。血管壁（特别是其内皮细胞）是心血管系统中产生UA的主要部位。UA在血液中的物理溶解度很低，高尿酸血症时，UA易结晶析出，结晶可以衍生炎症反应，而炎症对心力衰竭起重要作用，结晶沉积于血管壁，损伤内皮，加重组织缺氧；过高的UA水平可以刺激单核细胞趋化蛋白等，使一氧化氮（NO）失活，促进内皮细胞增殖，基质增生；高尿酸血症患者，循环中内皮素水平和黄嘌呤氧化酶水平增高，促进了氧自由基、血管紧张素和一系列炎性递质和细胞因子的生成，损伤内皮功能，刺激血管平滑肌细胞增殖，导致血管舒缩功能障碍，左室肥厚，劳动耐力降低[8]。研究表明UA是左室重构的参与者[4]。本研究显示，高UA血症患者心脏超声指标恶化：左室舒张末期内径增大，左室肥厚加剧，LVEF值明显降低，UA伴随着CHF与心脏结构改变的进程有密切关系（P＜0.01），与文献结果一致。当UA水平升高与心功能不全、血液动力学恶化（左室射血分数＜25%）同时发生时，3年死亡率为87.5%。UA对CHF有分层和预后作用[9]。

一项针对112例NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级患者的研究发现，血UA水平增高是CHF患者不良预后（死亡、心脏移植）独立而显著的预测指标，独立于肾功能，较已知的心功能状态、劳动耐力等有更明确的预测作用，并且此作用随UA水平而分层。UA水平＞9.5 mg/dl的CHF患者死亡风险为7.1[9]，UA水平＞13.5 mg/dl者相关死亡风险是＜6.7 mg/dl者的18倍。本研究显示，UA和BNP有着良好的相关性。一些对比UA和BNP的研究发现，作为CHF不良预后的预测指标，UA优于BNP[10]。但是目前UA用于预测的阈值尚没有一个标准，不同来源提供的数据有：6.5 mg/dl、7.0 mg/dl和 9.5 mg/dl[10]。心衰事件发生则BNP的预测作用要好于UA[11]。

本研究结果证实，CHF患者的心功能越差，血UA水平越高，高尿酸血症的发生越多，UA水平能够反映CHF患者临床心功能状态；同时UA水平增高是炎症反应、细胞损伤的一个重要标记物，UA作为一种炎症因子参与并增加了CHF炎症反应，UA与CHF患者心肌损伤重构、心室容积增加和心室形状改变等病程进展密切相关，UA水平能够反映心脏收缩功能障碍的严重程度；UA与BNP密切相关，与BNP一样对CHF预后有着类似的预测作用。因此，UA在CHF治疗中是一个有意义的生化指标，应高度重视在CHF患者中所检测到的血UA水平，根据UA水平的分层，指导临床对CHF高危患者进行识别和干预。目前降UA治疗能否给CHF带来临床益处尚不知。正在进行的一项由美国心肺血液研究所发起的随机、双盲，安慰剂对照的EXACT研究，旨在证实使用别嘌呤醇降UA治疗能够降低心力衰竭伴高尿酸血症患者的住院率[12]。

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Clinical significance of serum uric acid level in the detection in patients with chronic heart failure

SONG Qin， YAN Xue-yun， DONG Yan-mei.Department of Cardiology， Shanghai Shibei Hospital， Shanghai 200443，China

Objective To evaluate the association of the serum uric acid（UA） level with left ventricular Ultrasonic indicators， brain natriuretic peptides（BNP） in chronic heart failure（CHF）.Methods The total of 260 CHF patients were divided into 3 groups according to the New York Heart Association（NYHA）criteria.The number of NYHA Ⅱ-Ⅳ were 82，80，98 respectively.According to levels of serum UA，the patients were divided into two groups： normal UA group（n=144） and hyperuricemia group（n=116）.All the patients underwent the routine test（UA， BNP） and during the emergency disposal or the next moring after admissinn.They

echocardiography one week after admission.LVEDd， LVPEd， and EF were measured.LVMI was calculated by Devereux formula.Results CHF patients had a high level of UA.The incidence of hyperuricemia was 44.6%，correlated with the NYHA grades（χ2=33.01， P＜0.01）.The level of serum UA was also correlated with the NYHA grades（F=15.853， P＜0.01）.In patients of hyperuricemia， the level of LVEDd， LVMI was higher， the value of EF was lower， the level of serum BNP were higher than in normal UA， Simple linear correlation confirmed that LVMI（r=0.295， P＜0.01）， LVEF （r=-0.446， P＜0.01）， BNP （r=0.404， P＜0.01）， are correlated with UA.Conclusion UA is an important indicator of aggravation and severity in CHF.

Heart failure，congestive； Uric acid

200443 上海市，上海市市北医院心内科

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.014

R541.6

A

1672-5301（2014）09-0819－03

2014-06-16）