刘恒亮 刘洋 耿国英 巴宁 荆松宾 郭微 张志芳

女性糖尿病急性心肌梗死急诊PCI特点分析

刘恒亮 刘洋 耿国英 巴宁 荆松宾 郭微 张志芳

目的探讨女性糖尿病（DM）合并急性心肌梗死（AMI）急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的近期疗效和安全性。方法选择接受急诊PCI的DM合并AMI患者169例，依据性别分为女性52例为研究组（A组），男性117例为对照组（B组），分别对两组的临床资料、冠状动脉病变特征、住院时间和并发症的发生率进行比较。结果女性组平均年龄，高脂血症病史，双支、三支及合并左主干病变显著高于男性组（P＜0.05），吸烟史、既往PCI史、梗死前心绞痛显著低于男性组（P＜0.05）。PCI术后女性组TIMI 3级血流和TMPG 3级显著低于男性组（P＜0.01）。女性组严重心律失常、KillipⅢ级以上心功能、心源性休克等并发症的发生率和30 d病死率显著高于男性组（P＜0.05）。结论女性DM合并AMI患者PCI术后TIMI血流和TMPG低，并发症多于男性。

糖尿病； 急性心肌梗死； 急诊经皮冠状动脉介入治疗； 女性

急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是抢救急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI） 最重要的治疗措施[1,2]。冠心病患者中70%合并糖代谢异常，女性糖尿病患者合并冠心病又有其特殊的病理生理特点，女性糖尿病合并AMI患者接受急诊PCI的疗效优于溶栓治疗[3]。糖代谢异常是动脉硬化发生、发展的主要危险因素之一[4,5]，糖尿病是冠心病的等危证。本研究旨在分析不同性别的糖尿病合并AMI患者急诊PCI的疗效和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2009年1月至2012年12月在我院CCU住院经急诊PCI的AMI连续病例，对比分析不同性别的糖尿病AMI患者急诊PCI的疗效和安全性，其中女性患者52例为观察组（A组），年龄 55～81（69.5±9.8）岁；男性患者 117 例为对照组（B 组），年龄42～75（56.3±9.6）岁。AMI的诊断标准依据2007年ACC/AHA《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[6]。糖尿病诊断依据美国糖尿病协会诊断标准[7]。入选标准：①STEMI发病时间≤12 h；②同意行急诊PCI术。排除标准：①STEMI发病时间≥12 h；②怀疑主动脉夹层；③溶栓治疗后补救性PCI；④严重肝、肾功能不全。

1.2 方法 患者入院后立即描记18导联心电图，给予心电监护，吸氧，查血糖、血脂、心肌酶、肌钙蛋白及其他相关生化和常规检验项目，同时给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg嚼服。冠状动脉造影采用Judksin法。冠状动脉造影前经鞘管给予肝素3000 U，造影结束追加肝素7000 U。指引导管到达冠脉开口，造影后若发现肉眼可见的血栓影，使用血栓抽吸导管抽吸血栓，必要时给予替罗非班冠脉内注射，然后指引导丝通过罪犯血管的闭塞病变，重复造影，以了解冠脉血流情况，根据病变情况行PTCA加支架置入术或直接支架术。术后复查心肌酶、肌钙蛋白、心电图、超声心动图、肝肾功能，继续服用阿司匹林100 mg/d、氯比格雷75 mg/d、他汀类药物、β受体阻滞剂、降糖药物和其他冠心病二级预防措施。急诊PCI仅处理罪犯血管，其他血管如有需处理的，7～14 d后择期二次手术。

依据冠状动脉造影的结果分析病变特征，并分别统计两组住院时间、入院到球囊扩张平均时间、急诊PCI置入2个以上支架数、住院期间择期再次PCI、梗死后心绞痛、住院期间再梗死、支架内急性和亚急性血栓、严重心律失常、KillipⅢ级以上心功能、心源性休克、30 d病死率等不良事件。记录PCI后梗死相关血管的心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction trial，TIMI）[8]血流分级及心肌灌注分级（TIMI myocardial perfusion grade，TMPG）[9]情况。TIMI血流分级标准：0级为血管闭塞远端无前向血流；1级，对比剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管；2级，对比剂可完全充盈冠状动脉远端，但对比剂充盈及清除的速度较正常冠状动脉延缓；3级为对比剂完全、迅速充盈远端血管并迅速清除。TIMI 0级及1级表明冠状动脉未再通，TIMI 2级及3级表明冠状动脉再通。TMPG分级标准：0级为对比剂注射和排空期间心肌极少染色或无染色；1级为心肌染色缓慢，而且下一次注射对比剂时仅局部染色或心肌弥漫性点状染色；2级为心肌可染色，但心肌染色或消退非常缓慢，以至在排空期末心肌染色仍然存在；3级为血流正常，心肌被广泛染色，在排空期末染色仅轻度持续或无染色。

1.3 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件。结果以±s表示，计数资料用χ2检验，计量资料用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较 两组高血压史、血肌酐、冠心病家族史差异均无统计学意义（P＞0.05），女性组年龄明显大于男性组（P＜0.01），吸烟史、既往PCI史、梗死前心绞痛显著低于男性组（P＜0.05），高脂血症史显著高于男性（P＜0.01）。见表1。

2.2 两组患者冠状动脉病变特征比较 女性组单支病变显著少于男性组（P＜0.01），双支、三支及合并左主干病变显著多于男性组（P＜0.05）。两组急诊PCI处理的靶血管无显著差异（P＞0.05），PCI术前TIMI血流0～1级组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。PCI术后女性组（A组）TIMI 3级血流显著少于男性组（B组）（P＜0.01）；TMPG 分级 0～1级和 2级多于男性对照组（B组）（P＜0.05），TMPG 3级显著少于男性组（P＜0.01）。见表2。

2.3 两组住院时间、入院到球囊扩张平均时间及并发症发生率 两组间入院到球囊扩张平均时间、急诊PCI置入2个以上支架数、住院期间择期二次PCI、支架内血栓差异无统计学意义（P＞0.05）；女性组平均住院时间、梗死后心绞痛、住院期间再梗死、严重心律失常、KillipⅢ级以上心功能、心源性休克的发生率和30 d病死率显著高于男性对照组（P＜0.05）。见表 3。

表1 两组患者的一般临床资料［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者的一般临床资料［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 年龄（岁） 高血压 吸烟史 高脂血症 血肌酐（μmol/L） PCI史 梗死前心绞痛 冠心病家族史女性组 52 69.5±9.8 37（71.15） 7（13.46） 36（69.23） 90.7±12.6 4（7.69） 3（5.77） 4（7.69）男性组 117 56.3±9.6 87（74.36） 86（73.5） 53（45.30） 88.9±15.3 26（22.22） 23（19.66） 11（9.40）P值 0.001 0.664 0.000 0.004 0.837 0.023 0.021 0.718

表2 两组患者的冠状动脉病变特征［例数及百分率（%）］

表3 两组患者住院时间、PCI特征及并发症发生率比较［±s，例数及百分率（%）］

表3 两组患者住院时间、PCI特征及并发症发生率比较［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数平均住院时间（d）入院到球囊扩张时间（min）置入2个以上支架住院择期二次PCI梗死后心绞痛 再梗死 支架内血栓严重心律失常KillipⅢ级以上心功能PCI术后心源性休克30 d病死率女性组 52 15.2±3.6 93.2±23.8 36（69.23） 38（73.07） 17（32.69） 8（15.38） 3（5.77） 19（36.54） 12（23.08） 5（9.61） 5（9.62）男性组 117 10.1±2.7 95.6±17.6 73（62.39） 75（64.10） 22（18.80） 6（5.13） 1（0.85） 9（7.69） 8（6.84） 2（1.71） 1（0.85）P值 0.037 0.695 0.391 0.252 0.047 0.025 0.164 0.000 0.002 0.046 0.016

3 讨论

冠心病已经成为女性的第一位杀手[10,11]，无论病理生理、临床表现，还是近期与远期治疗效果，女性患者都有特殊的性别差异[3]。及早、持续、充分地开通梗死相关血管是AMI最重要的治疗原则[12]。与男性一样，女性AMI接受急诊PCI较溶栓治疗能更有效地减少心血管并发症（MACE）的发生[13,14]。

急诊PCI能及时、有效地开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌，是AMI治疗中最为有效的治疗方法。然而，由于女性糖尿病合并冠心病特殊的病理生理特点，急诊PCI对这一特殊群体并发症和预后的影响者尚未见文献报道。本研究对比分析两性冠状动脉的病变特点、危险因素、临床症状等发现，女性AMI的发病年龄较男性晚13年左右，血脂显著高于男性患者，血脂增高是动脉硬化发生、发展的重要危险因素。研究认为，女性冠心病发病较男性晚的主要机制为：雌激素能够升高血液中的高密度脂蛋白胆固醇，后者对动脉硬化有预防作用；绝经期后这种保护作用逐渐减弱以致消失，因此，绝经期后女性冠心病的发病率快速上升[3]。女性即使有明显的心肌缺血，首发症状以胸痛为主诉的极为少见，尤其是糖尿病合并AMI者胸痛的症状更为少见，往往主诉乏力、气短、疲倦，甚至以心力衰竭就诊才发现心肌梗死[3,13,14]。本研究中女性梗死前心绞痛显著低于男性，可能女性患者心绞痛的症状不典型者多见，由于症状无特异性、不典型，一些小面积的心肌坏死并未引起患者的注意，这也是本研究中女性患者既往PCI史明显少于男性的原因之一。

欧洲心脏调查（Euro Heart Survey）发现，37%的ACS患者已有或首次发现糖尿病[15]，糖尿病患者心脏和血管损伤较非糖尿病患者严重，其冠状动脉病变常常是多支血管受累，弥漫性病变多见[16]，且常并发微血管病变和糖尿病型心肌病[17,18]。与非糖尿病者对比，无论急性期还是慢性期，合并糖尿病患者都有较高的死亡、心肌梗死、脑卒中和心力衰竭发生率[17-19]。本研究女性组平均住院时间、梗死后心绞痛、住院期间再梗死、严重心律失常、KillipⅢ级以上心功能、心源性休克的发生率和30 d病死率显著高于男性。女性糖尿病AMI患者并发症的发生率显著高于男性可能与以下几种因素有关：①女性心肌梗死前心绞痛发生显著低于男性，失去了具有保护作用的缺血预适应，致梗死面积较大。②女性AMI症状不典型，就诊较晚，梗死相关血管开通相对较迟，坏死心肌面积大，并发症多[3]。③血糖增高加重内皮功能障碍，增加炎症反应，加重游离基诱导的再灌注损伤，增加β受体的兴奋性；β受体的兴奋性增加使心肌细胞膜受损，膜内外钙平衡失调，易发生心律失常[16,17]。糖尿病合并AMI时，胰岛素分泌相对或绝对不足，血浆游离脂肪酸浓度升高，脂肪酸使损伤心肌的耗氧量增加，增加梗死面积、加剧心室重塑，使心功能下降，诱发心力衰竭和心源性休克，增加病死率[18,19]。④女性糖尿病AMI患者微血管功能异常更为多见。Blondal等[3]研究发现，女性糖尿病AMI住院死亡率高达12%。本研究中女性组PCI后TIMI 3级血流和TMPG 3级均显著低于男性组。恢复梗死相关血管前向血流达到TIMI 3级曾被认为是再灌注治疗成功的金标准，但心外膜冠状动脉血流达到TIMI 3级时，末梢冠状动脉灌注水平有很大差异。PCI使心外膜血流恢复到正常的前向血流时，仍有25%～30%的患者心肌组织未得到有效的再灌注，即慢血流和无复流现象[20,21]。实际上，心肌组织水平的成功灌注才是再灌注成功的最终标准。TMPG作为心肌水平的灌注标准，包括了对比剂在心肌的灌注和排空，能更准确地评价心肌组织水平的灌注。糖尿病患者心外膜大的冠状动脉弥漫性病变时常常伴有微血管病变和内皮功能异常，高血糖可增加炎症反应的能力，增加血小板依赖的微血栓形成，减弱内皮依赖的血管扩张作用，从而加重冠状动脉微循环灌注障碍[22，23]。研究表明，对于心外膜冠状动脉TIMI 3级血流的患者，TMPG 0～1级（微血管闭塞）患者的病死率显著高于TMPG 2～3级的患者，女性糖尿病AMI患者急诊PCI慢血流和无复流的发生率显著高于男性[24]。⑤女性糖尿病更易合并糖尿病心肌病，心功能更差[10,11]。⑥相对于男性患者，女性糖尿病AMI患者年龄更大，常常合并其他重要脏器疾病，其他重要器官的功能更差[13,14,24]。⑦女性糖尿病AMI患者心肌梗死后心绞痛、再梗死多见。女性冠状动脉相对较细，支架内再狭窄的发生率高[3,13]。D’Ascenzo等[13]对比分析210例女性和623例男性PCI的AMI患者发现，糖尿病（36.2%比 21.0%，P＜0.01）和高血压发病率高（82.3%比73.7%，P=0.006），5年随访MACE事件发生率差异无统计学意义，但女性死亡率显著高于男性（20.0%比8.1%，P=0.029）。以上综合因素造成女性糖尿病AMI患者PCI后并发症多，死亡率高[24-26]。

Fath-Ordoubadi等观察1640例行PCI置入药物洗脱支架的ACS患者，与男性患者对比，虽然女性发病年龄一般较晚，糖尿病和高血压等危险因素明显多于男性，但急诊PCI术仍是抢救女性糖尿病AMI患者首选治疗措施[14]。

由于女性心肌梗死的症状缺乏特异性，以及女性患者特殊的病理生理，提示心血管病学工作者更应关注女性患者，注重冠心病的预防及危险因素的控制，早期发现糖代谢异常，积极的药物和生活方式干预是降低女性糖尿病心肌梗死并发症的有效方法。

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Short-term effect of emergency PCI in female diabetes patients with acute myocardial infarction

LIU Heng-liang，LIU Yang，GENG Guo-ying，et al.Department of Cardiology，the People’s Hospital of Zhengzhou，Zhengzhou 450002，China

LIU Heng-liang，E-mail：liuhengliang66@163.com

ObjectiveTo explore the short-term efficacy and safety of emergency percutaneous coronary intervention（PCI） in the female diabetic patients complicated with acute myocardial infarction（AMI）.MethodsA total of 169 diabetic patients with AMI who underwent emergency PCI were selected and divided into research（group A）and control（group B）groups，which included 52 females and 117 males，respectively.Comparison of clinical data，characteristics of coronary artery lesions，length of hospital stay and incidence of complications was performed between two groups.ResultsThe average age，history of hyperlipidemia，double branch lesions，triple branch lesions and left main lesions were significantly higher in female group than those of male group（P＜0.05），smoking history，PCI history，preinfarction angina were distinctly lower in female group than those of male group（P＜0.05）.Thrombolysis in myocardial infarction 3（TIMI 3）flow and TIMI myocardial perfusion grade 3（TMPG 3）after PCI were markedly lower in female group compared with those of male group（P＜0.01）.Female group had higher incidence of complications，such as severe arrhythmia，cardiac function Killip Ⅲ-Ⅳ and cardiogenic shock，as well as 30-day mortality rate than male group（P＜0.05）.ConclusionFemale diabetic patients with AMI have lower TIMI 3 flow and TMPG 3 after PCI and higher incidence of complications compared with male patients.

Diabetes mellitus； Acute myocardial infarction； Emergency percutaneous coronary intervention；Female

郑州市创新型科技人才队伍建设项目（项目编号：096SYJH331144）

450002 河南省，郑州人民医院心内科

刘恒亮，E-mail:liuhengliang66@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．06．003

R542.2+2

A

1672-5301（2014）06-0489－05

2014-01-02）