袁喜红 周 凯 华 丽 王 俊 洪华章 傅 平 李 坚

(南昌大学医学院研究生院，江西 南昌 330006)

目前以经典的聚丙烯材料制作的各类补片已经广泛应用于腹股沟疝无张力疝修补术中，腹股沟疝术后5年复发率已由10%～30%降至0.5%～3.0%左右〔1〕。然而，植入人工合成材料所造成的副作用越来越被大家所重视，例如慢性炎症反应、慢性疼痛、异物不适感等〔2，3〕。本研究通过对120例老年腹股沟疝患者随机分成轻质量型补片组和重质量型补片组，观察比较术后疗效和恢复情况。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择2010年1月至2011年12月将我科收治的120例老年腹股沟疝患者，术前采用电脑数字随机分为轻质量型补片组和重质量型补片组，各60例。所有患者均年满60岁，术前知情并签字同意，术后6个月同意再次进行检查；全身情况能够耐受手术。考虑到可能对术后观察指标的干扰，排除急性嵌顿疝、双侧腹股沟疝患者和伴有阿尔茨海默病患者。两组老年患者性别、年龄及疝种类分型、合并其他疾病的情况无显著差异(P>0.05)，疝分类分型按中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组2004年颁布的标准〔4〕。见表1。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 除2组各有1例因病情需要采用全身麻醉外，其余118例均采用持续硬膜外麻醉。

1.2.2手术方法 根据腹股沟疝的分型选择Lichtenstein平片修补术(Ⅰ、Ⅱ型)〔5〕或腹膜前间隙双层疝装置修补术(Ⅲ、Ⅳ型)〔6〕；所有手术均由同一手术组医生完成。

1.2.3补片材料 轻质量型补片组行Lichtenstein平片修补术采用薇普Ⅱ平片或超普补片，行腹膜前间隙双层疝装置修补术采用超普疝装置补片(UHS)；重质量型补片组行Lichtenstein平片修补术采用普理灵补片，行腹膜前间隙双层疝装置修补术采用普理灵疝装置补片(PHS)。上述材料均为美国强生公司生产。

表1 两组患者的一般情况(n，n=60)

1.2.4围术期处理 常规备皮，术前12 h禁食、4 h禁水，术前30 min及术后连续2 d用头孢Ⅰ代类抗生素预防感染，所有病人术后均以砂袋压迫切口6～12 h。

1.2.5观察指标 观察记录病人术后下床活动时间、住院天数和术后早期并发症的发生情况(包括阴囊水肿、尿潴留、尿路感染、切口血肿和切口感染等)；随访观察术后复发情况和术后6个月腹股沟区慢性疼痛和异物不适感等远期并发症的发生情况,其中术后慢性疼痛采用视觉模拟评级法(VAS)进行判断〔7〕，而腹股沟区的异物不适感则根据患者主诉进行判断。

1.3统计学方法 采用SPSS11.0软件进行t和χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者短期效果比较 除轻质量型补片组1例复发疝因术中无法分离进入腹膜前间隙而改用超普平片修补外，其余两组病例均顺利按计划完成手术。两组病例术后早期并发症以阴囊浆液肿、尿潴留和切口血肿常见，轻质量型补片组分别为5.1、2例，重质量型补片组分别为8、1、1例，两组均无尿路感染和切口感染发生病例，所有发生的早期并发症经过对症治疗1 w左右后消失；术后早期并发症发生率两组无差异(P>0.05)。轻、重质量型补片组病例术后下床活动时间〔(13.1±2.89)vs(12.93±2.41)〕、〔(8.91±3.15)vs(8.31±2.37)d〕住院天数差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组患者随访6个月远期效果比较 两组病例随访率100%，术后随访达6个月～2年，均无复发病例。术后6个月随访发现，轻质量型补片组发生慢性疼痛2例(VAS级评分<3)，2例均为使用UHS的复发疝患者；发生异物不适感7例，4例为使用薇普Ⅱ平片的患者，3例为使用UHS的患者；所有发生慢性疼痛和异物感患者均能耐受，未明显影响日常生活和运动。重质量型补片组发生慢性疼痛9例，VAS级评分<3为5例，VAS级评分≥3为4例，其中7例为使用普理灵补片的患者，2例为使用PHS的患者；发生异物不适感19例，其中15例为使用普理灵补片的患者，4例为使用PHS的患者。重质量型补片组1例慢性疼痛的VAS级评分达到5分，影响日常生活和运动，经适当服用奇曼丁缓释片和局部理疗、针灸等对症治疗约2个月后缓解。轻质量型补片组术后慢性疼痛发生率发生率3.3%，低于重质量型补片组的发生率14.5%(χ2=4.65，P=0.03<0.05)；轻质量型补片组术后异物感发生率发生率11.7%低于重质量型补片组的31.7%(χ2=7.07，P=0.008)。

3 讨 论

3.1轻质量型补片的概述 “轻质量型网片”大都由聚糖乳糖和聚丙烯共同组成，聚糖乳糖成分在术后3个月左右能被组织吸收，最终聚丙烯含量27～30 g/m2。相比而言，传统的聚丙烯补片全部由单丝聚丙烯编织成补片样结构，是一种不可吸收的高分子材料；因其聚丙烯含量高达100～110 g/m2，所以被称为重质量型补片。Debord等〔8〕认为，新一代轻质量型网片除了具有聚丙烯补片的组织相容性好、炎性反应低、生物学特性稳定等特征外，还应具有超薄、轻质、柔软、大网孔径的特点。因此，轻质量型补片在保持传统聚丙烯补片强度、抗张力优点的基础上，理论上能降低炎症反应，改善腹壁功能，达到减少腹股沟疝术后慢性疼痛和异物不适感；应该更适合用于无张力腹股沟疝修补术。然而，目前对轻质量型补片并没有准确的官方定义，也没有达成明确的共识。有学者认为〔9〕，目前所谓的“轻质量型”这个名词不过是用来对现有的补片进行归类；“轻质量型”补片不仅仅是指补片的质量较轻，更不能用一个每平方米的质量或一个特定的网孔大小来对其进行定义；在目前已知的数据基础上，补片分类的标准化是急需解决的问题。

3.2轻质量型补片的安全性 通过Laplace公式计算出的人体腹壁的最大张力强度是16 N/cm，而轻质量型补片的强度已经高达38 N/cm，足够满足闭合腹壁缺损、抵抗腹壁机械强度的生理需要。在疝修补术中使用轻量型补片也不会降低修补的力度，亦不会影响疝的复发率〔10〕。同时，轻质量型补片的大网孔设计为补片的缝合固定提供了较好的手术视野，有利于补片缝合固定，减少缝合带来的医源性损伤。本结果表明，轻质量型补片保持了传统重量型聚丙烯补片高抗张力强度的优点，能提供适应生理需要的足够机械强度，不会影响患者术后早期下床活动和住院时间，亦不会增加术后疝复发；用于老年腹股沟疝无张力疝修补术是安全、有效的。

3.3轻质量型补片的优势 无张力疝修补术后引发的慢性疼痛和异物感越来越受到重视，而改进补片是一种非常重要的途径。本试验结果表明，轻质量型补片能减少腹股沟疝术后慢性疼痛和异物不适感。分析其机制主要是〔11〕：①轻质量型网片大大减少了聚丙烯材料的使用，有效地降低了由于聚丙烯材料术后挛缩导致对机体局部组织和神经的牵扯、损伤；②大网孔设计利于创面液体流动，从而减轻局部异物炎性反应；③质量更轻的特性更是直接减轻了补片所产生的异物感。

另外，本试验中两组病例均有平片修补和疝装置修补两种术式，但结果表明不同术式对比中轻质量型补片组亦有较低的术后慢性疼痛和异物不适感。同样，Barrat的研究〔12〕发现，不论选择什么手术方式，轻质量型补片可以显著降低疼痛发生率，提示术后疼痛与手术方式无关，与网片含有的聚丙烯含量有关，因此补片类型是术后疼痛及活动受限主要的决定因素。

3.4轻质量型补片的手术技术要点 大网孔设计为轻质量型补片的缝合固定提供了良好的手术视野，降低了缝合固定难度，减少了盲目缝合带来的损伤；但笔者认为，在缝合固定平片时最好要缝合2～3股编织网线，避免因缝线撕裂网线后导致术后发生网片移位直接引发疝复发可能。另外，轻质量型组术中使用到的超普疝装置补片是普理灵疝装置的“改进版”，其下片增加了一个可吸收弹力展开膜，该膜能象弹簧一样在腹膜前间隙撑开，能够有效地防止下片边缘卷曲，利于覆盖整个耻骨肌孔；操作上更为简单、容易。

总之，本组研究结果表明，轻质量型网片具有轻柔、高弹性、高腹壁顺应性的优点，能有效地减少老年腹股沟疝无张力疝修补术后的慢性疼痛和异物不适感；值得在临床推广。但由于本组试验样本量较少，随访时间不太长，有必要在今后的工作中进行更加深入的大样本、多中心研究；以利于科学地寻找疝修补术中更为理想的补片。

4 参考文献

1马颂章，韩加刚.无张力疝修补手术的回顾和展望〔J〕.中国实用外科杂志，2006；26(11)：813-4.

2Amid PK.Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery〔J〕.Hernia,1997;1(1):15-21.

3Miller K,Junger W.Ileocutaneous fistula formation following laparoscopic polypropylene mesh hernia repair〔J〕.Surg Endosc,1997;11(7):772-3.

4中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿) 〔J〕.中华普通外科杂志，2004；19(2)：126.

5Lichtenstein IL,Shulman AG,Amid PK,etal.The tension-free hernioplasty〔J〕.Am J Surg,1989;157(2):188-93.

6Gilbert AI,Graham MF,Voigt WJ.A bilayer patch device for inguinal hernia repair〔J〕.Hernia,1999;3(3):161-6.

7王宁华.疼痛定量评定的进展〔J〕.中国临床康复，2002；9(6)：2738-9.

8Debord JR.The historical development of prosthetics in hernia〔J〕.Surg Clin North Am,1998;78(6):973-1006.

9Bringman S,Conze J,Cuccurullo D,etal.疝修补术：寻找理想的网片〔J〕.中国实用外科杂志，2010；30(12)：1063-8.

10Klosterhalfen B,Junge K,Klinge U.The lightweight and large porous mesh concept for hernia repair〔J〕.Exp Rev Med Devices,2005;2(1):103-17.

11袁喜红，周 凯，洪华章，等.轻质量型补片在70例老年腹股沟疝无张力疝修补术中的临床应用〔J〕.中国老年学杂志，2010；30(4)：557-8.

12Barrat C.Inguinal hernia repair with betaglucan-coated mesh:results at two-year follow up〔J〕. Hernia,2005;9(2):125-30.