史鹏丽,李颖

(1.中国医科大学附属第四医院 超声科,辽宁 沈阳 110032; 2.中国医科大学

正常的肺动脉瓣(PV)分为3个半月瓣(前瓣、右后瓣和左后瓣)。肺动脉瓣狭窄(PVS)是指肺动脉瓣交界处融合及形成不全导致肺动脉瓣自身的狭窄，属于较为常见的先天性心脏病，PVS分为单纯性PVS即不伴有室间隔缺损的PVS，以及伴有室间隔缺损的PVS。术前对PVS瓣叶数目、形态及血流通过情况的准确评价对手术很重要，然而，传统的二维方法完整显示PV较为困难，本研究采用实时三维超声心动图(real- time three- dimensional echocardiography， RT- 3DE)显示PV，评价RT- 3DE在诊断PVS中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年2月至2010年8月，来我院经超声检查诊断为PVS的患者86例，其中单纯PVS 57例，PVS合并法洛四联症(TOF)29例，男30例，女56例，年龄3个月～32岁，平均(6.1±3.2)岁，均接受手术治疗。

1.2 仪器与方法

采用Philips iE33彩色多普勒超声心动图仪，S5- 1探头，频率1～5 MHz，X3- 1全容积探头，频率1～3 MHz。可显示PV的胸骨旁大动脉短轴切面为初始切面，探查时将探头置于胸骨左缘第3或第4肋间，探头示标指向12:00～1:00处，进行二维观察PV回声、开放及关闭过程的形态，二维超声测得PV瓣口最大开放间距。对感兴趣区进行三维采集。再启动“Corp adjustment”键对三维图像在冠状、矢状、水平3个相互交叉的参考平面上对图像进行剖切，从右室流出道(RVOT)和肺动脉(PA)方向观察PV及其血流，三维测得PV瓣口最大开放面积。

1.3 统计学处理

对二维测值、三维测值与手术结果、PV血流速度分别采用配对t检验及相关分析进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术结果

手术结果证实单纯PVS 57例，PVS合并TOF 29例。

2.2 RT- 3DE显示情况

PV瓣叶数目清晰者占67.44%(58/86)，其中二叶瓣3例，三叶瓣54例，四叶瓣1例。RT- 3DE可立体观察通过PV的血流束。PVS表现为收缩期PV如圆顶、帐篷样向肺动脉腔膨出、瓣叶不贴壁、瓣尖开放受限而显示悬于肺动脉中央。舒张期瓣膜闭合线回声增强，瓣叶向瓣环方向运动，部分病例PV瓣叶增厚、回声增强、短小、活动幅度小，右室壁有不同程度肥厚。

2.3 二维与三维超声病例显示情况及测值的比较

单纯PVS患者57例，二维超声能清晰显示的有20例，三维超声可以清晰显示的为43例；PVS合并TOF患者29例二维超声能清晰显示的有6例，三维超声可以清晰显示者15例。PVS二维超声测得PV瓣口开放间距(4.2±0.7) mm，手术测得结果为(4.8±1.1) mm，配对t检验显示差异无统计学意义(P>0.05)，r=0.51(P<0.05)。三维测得面积为(1.56±0.78) cm2，手术测得结果为(1.64±0.63) cm2，配对t检验显示差异无统计学意义(P>0.05)，r=0.81(P<0.05)。

2.4 PVS三维面积与PVS程度的关系

考虑到室间隔缺损分流对PV瓣口血流速度有一定影响，因此选取三维清晰显示的单纯PVS并且没有右心功能不全的患者36例，对其经过体表面积矫正后的PVS三维面积与PV血流速度进行相关分析，见图1，r=0.76(P<0.05)，说明三维面积与PVS程度具有良好的相关性，三维面积测得的数值是可信的。

图1PVS三维面积与PVS程度直线趋势图

3 讨 论

PVS在先天性心脏病中占7%～18%，较为常见，瓣叶数目可出现异常。传统的二维超声及彩色多普勒一直是PVS检测的首选及常规手段，由于肺动脉的解剖位置，PV的瓣叶往往不能在同一切面一起显示，使得二维观察PV只能显示某一切面上的瓣叶结构，无法观察其全貌，绝大多数患者难以准确显示PV瓣叶数目、形态及瓣口开放面积，因此二维超声对于PVS的观察受到限制。

实时三维超声心动图是新近发展的一项技术，是超声技术领域内的新突破，它能够快速实时地显示心脏三维空间结构，能够对心脏指标进行三维空间上的准确定量，能逼真显示以往二维超声无法或很难获得的切面结构，显示各结构与病变的毗邻位置及空间关系，提供更丰富的诊断信息，是具有重要意义的一项新突破。我们可以应用RT- 3DE进行任意平面的切割及重建，通过容积及新的视角来诊断先心病[1- 4]。已有的研究表明，它在先天性心脏病诊断中最大的优势是比二维超声更全面直观地显示病变的形态及其与邻近结构的关系并准确测量病变大小[5- 11]，并且无创[12]，是唯一联机的实时扫描技术，而其它的3D成像如CT和磁共振都是依赖后处理重建技术，而非基于扫描所建立。

虽然对绝大多数PVS患者RT- 3DE也只能以PV纵断面作为参考切面进行成像，但其形成的容积图像使得我们可以从RVOT或PA方向通过旋转、切割图像识别其瓣叶数目及观察结构形态。

本研究结果显示，单纯PVS患者二维超声PV瓣叶数目清晰者占35.09%(20/57)，三维超声PV瓣叶数目清晰者占75.44%(43/57)；PVS合并TOF者二维超声PV瓣叶数目清晰者占20.69%(6/29)，三维超声PV瓣叶数目清晰者占51.72%(15/29)。说明RT- 3DE在显示PV数目时具有明显的优势，并且单纯PVS比PVS合并TOF瓣叶易于显示，考虑可能与TOF肺动脉口狭窄较重、周围结构不易分辨有关。单纯PVS患者有24.56%(14/57)RT- 3DE未能显示其瓣叶结构，这14例全部为重度狭窄患者，瓣叶结构难以分辨。RT- 3DE可立体观察通过PV的血流束，展现全部通过PV的狭窄高速血流。PVS二维测值、三维测值分别与手术结果相比，后者相关系数更高，同时经过体表面积矫正后的PVS三维面积与PV血流速度进行比较，r=0.76(P<0.05)，相关系数较高，说明三维测值更接近实际解剖所见，并且可以利用RT- 3DE测量PV瓣口面积，从而为临床提供更加准确的信息，这是二维超声很难得到的数据。以往我们很少对PV瓣口面积进行研究，这是因为测量的二维切面很难得到，现在利用RT- 3DE我们可以在今后的研究中对它进行进一步的研究。

总之，RT- 3DE可从新的视角观察PVS，准确显示瓣膜狭窄及反流情况以及空间毗邻关系，为术者提供更为全面的信息，有利于手术方案的制定，从而为患者提供最佳的治疗方案，但是更加清晰的图像最终有赖于三维图像空间分辨率的进一步改善。

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