赵安未

(沈阳医学院附属中心医院耳鼻喉科，辽宁 沈阳 110024)

突发性感音神经性聋(SNHL)患者常见临床表现为3 d内突然发生的中到重度的感音神经性聋，单侧多见，可伴有眩晕及耳鸣。其病因不明，目前尚无确切有效的治疗方法。各种治疗方法的疗效均在65%左右。传统的治疗方法是以早期全身应用激素、血管活性药物、能量合剂、维生素辅以高压氧等综合治疗，主要目的是扩张血管、减轻炎症水肿等反应〔1〕。激素的应用是影响疗效的关键性因素。Silverstein等〔2〕首次应用鼓室灌注类固醇激素治疗SNHL。因为局部给药能减少因全身激素使用造成的副反应，是一种比较好的治疗方法，尤其是老年伴有其他疾病的SNHL患者。

1 材料与方法

1.1一般资料 2010年1月到2013年6月我科治疗的SHNL患者。根据2005年济南会议制定的SHNL诊断标准。入选标准〔3，4〕：常规治疗，包括泼尼松、血管扩张剂、神经营养等治疗，2 w后听力无变化。随机分为常规治疗组40例，鼓室给药组40例。所有受试者均取得知情同意书。两组性别、年龄、基线听力、耳鸣、伴发疾病没有统计学差异。见表1。

表1 受试者基线数据

1.2治疗方法和疗程 (1)常规治疗组：泼尼松片40 mg,晨起空腹顿服，1 w后每日递减5 mg，直至停药。(2)鼓室给药组：用1 ml的25号或27号针头的注射器将药物〔甲泼尼龙(甲强龙，辉瑞公司，注射浓度为62.5 mg/ml)0.9 ml+1%丁卡因0.1 ml的混合液〕1 ml经鼓膜的后下方注射到蜗窗区域附近，使药物充满中耳腔。然后，患者平卧30 min，注药耳朝上，保持安静，不作吞咽动作，使药液尽可能保持在鼓室内较长时间。每3 d进行注射1次，连续5次。两组病人均以15 d为一个疗程，治疗期间要求充分休息，戒烟限酒，低盐饮食。随访8 w。所有患者均进行纯音测听、声寻抗、颞骨高分辨CT、内听道磁共振成像检查，排除了中耳炎、内耳畸形、内听道肿瘤等。治疗前患者均抽血检查血常规、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能，并定期复查肝功能及血纤维蛋白原。

1.3结果评估 主要研究终点：纯音测听(500,1 000,2 000和4 000 Hz)在治疗结束时和随访8 w的变化。测音操作均由同一技师完成。疗效评价标准：依据2005年济南标准，以500、1 000、2 000及4 000 Hz纯音听阈均值(PTA)为参数。①痊愈：受损频率听阈恢复至正常，或达健耳水平，或达此次患病前水平。②显效：受损频率平均听力提高30 dB以上。③有效：受损频率平均听力提高15～30 dB。④无效：受损频率平均听力改善不足15 dB。有效率(%)=〔(痊愈数+显效数+有效数)/总例数〕×100%。次要研究终点：8 w时，耳鸣改善率。耳鸣疗效判定标准：治愈：患者耳鸣消失；有效：患者耳鸣有所减轻或者基本消失，但偶有发作，由持续转为间歇性改变；无效：耳鸣无变化。

1.4统计学方法 采用SPSS12.0软件进行方差分析和χ2检验。

2 结 果

2.1两组听力结果 治疗结束(15 d)和随访8 w测听结果见表2。鼓室给药组(55%，显效7例、有效15例、无效18例)与常规治疗组听力有效率(7.5%，有效3例、无效37例)差异显著(χ2=45.69，P<0.01)。

表2 两组治疗前后听力变化

2.2两组耳鸣改善的情况 鼓室给药组(67.5%，治愈2例、有效25例、无效10例、加重3例)与常规治疗组耳鸣治疗有效率(7.5%，有效3例、无效32例、加重5例)差异显著(χ2=34.20，P<0.01)。

2.3不良事件 主要的不良反应有耳痛及耳内烧灼感(鼓室给药组6例，常规治疗组0例)；中耳炎和鼓膜穿孔(鼓室给药组1例，常规治疗组0例)；眩晕(鼓室治疗组21例，常规治疗组6例)，两组有显著差异(P<0.05)。

3 讨 论

目前倾向病毒感染导致内耳循环障碍，治疗上主要是改善内耳微循环，促进供氧，营养神经，提高免疫力等。多数学者倾向于起主要治疗作用的是糖皮质激素，尽管确切的治疗机制并不十分清楚。可能与其减轻炎症反应有关〔5〕。

有研究发现类固醇激素受体广泛分布于内耳，进入内耳的类固醇激素与受体结合后可减轻迷路炎症，增加耳蜗血流，调节耳蜗功能〔6〕。

全身应用类固醇激素副作用多，内耳浓度低，而局部鼓室灌注类固醇激素不仅避免了全身副作用，而且可获得浓度更高和持续时间更长的内耳浓度。尤其适用于老年伴有全身疾病如糖尿病等不适于全身应用激素的患者〔7〕。

鼓室给药常见的不良反应有：耳痛及耳内烧灼感，加入1%的利多卡因0.1 ml到注射液后明显缓解；中耳炎和鼓膜穿孔 极少数患者会出现中耳炎，一般使用抗生素后痊愈。少数患者会出现鼓膜穿孔，但大部分患者会治愈，只有极少数才可能遗留永久鼓膜穿孔。眩晕较常见，这主要取决于注射液的温度，解决方法是注射前加热药物到体温值。尚未发现永久眩晕和平衡障碍的报道。

由于SNHL有自愈性，鼓室给药通常不作为发病早期的治疗方式。既往临床上对经积极治疗1个月，听力损害无法恢复的SNHL患者，多放弃治疗。鼓室给药为难治性HSNL尤其是老年伴有其他疾病的患者提供再次治疗的机会。

4 参考文献

1黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1998:1011.

2Silverstein H,Choo D,Rosenberg SI,etal.Intratympanic steroid treatment of inner ear disease and tinnitus (preliminary report)〔J〕.Ear Nose Throat J,1996；75(8):468-71.

3中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.突发性聋的诊断和治疗指南〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006；41(5)：325.

4孔维佳.耳鼻咽喉头颈外科学(国家级继续医学教育项目教材)〔M〕.第2版.北京：人民卫生出版社，2008:37-9.

5卢永德，任基浩，伍伟景，等.鼓室内注射地塞米松治疗突发性聋〔J〕.临床耳鼻咽喉科杂志，2006；20(1)：11-2.

6苏金龙.地塞米松鼓室注射对突发性耳聋患者的影像〔J〕.中国微循环，2009；13(4)：303-4.

7Han CS,Park JR,Boo SH,etal.Clinical efficacy of initial intratympanic steroid treatment on sudden sensorineural hearing loss with diabetes〔J〕.Otolaryngol Head Neck Surg,2009；141(5):572.