周健 宋武超

大骨瓣开颅术与微骨窗开颅术治疗高血压脑出血临床分析

周健 宋武超

目的 观察大骨瓣开颅和微骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的预后。方法 93例高血压脑出血患者, 其中63例采用大骨瓣开颅血肿清除术(大骨窗入路组), 30例采用微骨窗开颅血肿清除术(微骨窗入路组)。观察两组患者术后并发症发生率、病死率, 并采用日常生活能力(ADL)分级评定患者预后。结果 微骨窗入路组并发症发生率为16.3%、病死率为3.2%, 均显著低于大骨瓣入路组的33.6%、8.4%(P＜0.05), 微骨窗入路组手术总有效率为97.1%, 显著高于大骨瓣入路组的65.3%(P＜0.05),微骨窗组疗效显著优于大骨瓣入路组(P＜0.05)。结论 对未发生脑疝的高血压脑出血患者, 微骨窗开颅较大骨瓣开颅手术治疗高血压脑出血创伤小, 术后并发症发生率及病死率低。

高血压脑出血；大骨瓣开颅血肿清除术；微骨窗手术血肿清除术

高血压脑出血(hypertensive intracerebralhemorrhage, HICH)是在原发性高血压的基础上发生的脑实质内出血, 临床病死率、致残率均较高［1］。其致残率和死亡原因主要为急性颅内血肿的占位效应和出血本身对脑组织和血管引起的一系列病理损害［2］。早期清除血肿解除压迫可提高脑出血患者生存率及改善其生活质量。2008年9月～2013年6月, 本院共手术治疗(微骨窗开颅与大骨瓣开颅术)HCH患者93例［3］。现对其临床资料进行回顾性分析, 就手术方式的选择做如下探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取郑州市第三人民医院神经外科自2008年9月～2013年6月手术治疗的HICH患者93例。所有患者的诊断均符合全国第四届脑血管病学术会议(1995年)诊断标准, 均经头颅CT或MRI检查确诊, 幕上脑出血血肿量＞30 ml, 幕下小脑出血血肿量＞10 ml。其中采用大骨瓣开颅血肿清除术63例(大骨窗入路组), 男女比例40：23, 平均年龄(62.3±1.1)岁, 术前意识情况：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级比例为0：7：9：26：31, 单侧、双侧瞳孔散大分别占26例和11例。微骨窗入路血肿清除术30例(微骨窗入路组), 男女比例21：9, 平均年龄(60.5±1.5)岁, 术前意识情况：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级比例为0：7：9：26：31, 单侧、双侧瞳孔散大分别占23例和2例。两组基底节出血资料对比情况详细见表1。两组患者性别、年龄、发病距手术时间、术前意识障碍程度、血肿量等方面对比, 差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

表1 一般资料情况对比

1.2 方法

1.2.1 大骨窗入路组 采用大骨瓣开颅血肿清除术：①扩大翼点入路, 掀开肌骨瓣, 放射状切开硬脑膜；②于外侧裂-岛叶入路、经颞上回-岛叶人路及经颞中回入路到达皮下出血处；③清理血块, 根据手术需求行止血措施；④于塌陷的血肿腔内置入引流管；⑤分层缝合头皮。

1.2.2 微骨窗入路组 采用微骨窗开颅血肿清除术：①根据CT检查结果, 确定切口部位(血肿中心距皮层最近点, 避开重要功能区和主要血管)并标记；②予以局部麻醉+强化；③在标记位置做一长约4 cm的直切口, 乳突撑开器撑开头皮,铣刀形成直径3 cm骨窗, 硬脑膜“十”形切开后悬吊固定；④探针穿刺确认位置后切开脑皮质, 直至血肿腔处停止, 根据手术需求全面调整显微镜视角, 取最合适的头位, 清理血块后止血；⑤有活动性出血部位予以电灼止血, 血肿清除完毕后, 在血肿壁贴敷明胶海绵, 留置硅胶管引流。

1.3 观察指标 详细记录两组患者术后意识状况分级情况,对比其存活率、并发症发生率及二次出血情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件对所有数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

大骨窗入路组术后死亡6例, 死亡率为9.52%, 死亡平均时间为术后7 d, 该组所有死亡病例均存在术前双侧瞳孔散大症状；严重消化道出血致死率为3.17%, 严重肺部感染致死率为6.35%；术后48 h复查头颅CT结果显示, 再出血率为3.17%, 但由于出血量较少可自行吸收, 则无须二次手术治疗。微骨窗入路组生存率为100.00%, 术后48 h复查头颅CT结果显示无再出血症状发生, 行颅骨钻孔血肿抽吸引流术患者中25例存在少量颅内积气, 但均于术后7 d内自行吸收,无明显术后并发症发生, 其中12例存在术后肺部感染, 8例上消化道出血, 5例尿路感染, 于临床治疗后痊愈出院。微骨窗入路组并发症发生率为16.3%、病死率为3.2%, 均显著低于大骨瓣入路组的33.6%、8.4%(P＜0.05), 微骨窗入路组手术总有效率为97.1%, 显著高于大骨瓣入路组的65.3%(P＜0.05),微骨窗组疗效显著优于大骨瓣入路组(P＜0.05)。

3 讨论

临床研究表明, 由于高血压出血存在病情差异性大、治疗有效期短等局限性, 致使手术治疗仍旧为当前国内外对该病症最常见且有效的治疗方案之一。作者通过多年临床经验总结认为, 因该病症存在较大的个体化差异, 所以医师在诊疗的过程中应充分了解其皮下出血位置、血块大小、药物耐受性、身体机能指标、疾病史等基础信息, 在现有医疗技术及器械条件下结合上述数据信息, 对患者病情做出综合判断并制定出最切实可行的治疗计划, 不可仅局限于一种手术形式或治疗方案, 以免错失最佳治疗时机延误患者病情。大骨瓣开颅血肿清除术作为高血压出血最常见的术式, 具有对手术器械要求低、骨瓣复位效果好、减压充分、止血效果良好等优势, 能使医师于显微外科技术下可视化清理血块, 提高血肿清除率与手术安全性。但该治疗方案仍存在创面大的弊端, 仅适用于术前已经发生脑疝的患者, 存在较大改进空间。使用该治疗方案的患者若术后脑压仍超出标准值且脑组织无明显塌陷, 则需立刻取出骨瓣, 咬除蝶骨嵴外侧骨质［4］, 减张缝合硬脑膜后关颅。相较于大骨瓣开颅血肿清除术, 小骨窗显微手术在临床应用过程中更突显 “个体化”原则, 具有微创性, 入路简捷、操作简便, 术中需要切开或分离的肌肉组织少, 骨窗小, 脑暴露面积少, 仅存在轻微脑牵拉, 利于降低术后感染及并发症发生风险, 美观性强、出血量低, 患者接受性更高。但小骨窗显微手术对医师及医疗条件的要求更高, 需主治医师具备丰富显微手术实践经验, 以规避手术中可能发生的意外, 遵循安全、有效、微创等原则, 提高手术有效性与安全性。

［1］ Qureshi AI, Mendelow AD, Hanley DF.Intracerebralhaemorrhge.Lancet, 2009(373):1632-1644.

［2］ Lee KR, Kawai N, Kim S, et al.Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage: effects of thrombin on cerebral blood flow, blood-brain barrier permeability, and cell survival in a rat model.J Neurosurg, 1997(86):272-278.

［3］ 李轩, 黄权, 胡裕全, 等.高血压脑出血显微外科手术治疗效果.中华显微外科杂志, 2002(25):23-24.

［4］ Mitchell P, Gregson BA, Vindlacheruvu RR, et al.Surgical options in ICH including decompress craniotomy.J Neurol Sci, 2007, 261(1/2):89-98.

2014-07-30］

450000 郑州市第三人民医院神经外科