陆学安 杨春水 秦文静 王龙安 张治中

·论著·

我院外科感染常见病原菌分布特点及耐药性检测

陆学安 杨春水 秦文静 王龙安 张治中

目的 了解外科感染常见病原菌分布特点以及对常用抗生素的耐药情况, 为临床合理用药提供科学依据。方法 采用纸片扩散法(Kirby-Bauer法)对来自外科感染患者的临床分离菌进行药敏试验。按CLSI 2011版标准判断结果。结果 临床分离菌共305株, 革兰阴性菌183株, 革兰阳性菌122株。在各类细菌中, 主要分离菌为：革兰阴性菌的大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌；革兰阳性菌的凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率为23.3%和31.3%, 都未发现对万古霉素耐药菌株。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)株检出率分别为34.4%和21.9%。铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率为5.3%。结论 定期分析医院病原菌的耐药性, 可以为临床治疗和预防感染提供依据。临床重视病原菌的检查, 根据药敏试验选择合理的抗生素, 可以减少细菌耐药的发生。

外科感染；病原菌；耐药性；抗菌药物

近年来随着抗菌药物的广泛使用, 临床上病原菌产生耐药性的现象普遍存在, 耐药菌感染成为治疗的难题, 尤其是对于外科系统感染性疾病的治疗更是至关重要。为了了解本院外科感染常见疾病的菌谱构成以及对常用抗菌药物的耐药情况, 从而指导临床合理用药, 作者收集2012年6月～2014年6月期间本院外科感染患者的临床分离菌共305株进行耐药性检测, 结果报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 2012年6月～2014年6月从门诊和住院的外科感染患者送检的切口分泌物、引流物、脓液、尿液、胸腹水、胆汁、痰液和血标本中, 经分离培养后得到305株菌株。

1.2 药敏卡条 青霉素、氨曲南、万古霉素、氨苄青霉素、氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、苯唑西林、哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢唑林、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、氯霉素、链霉素(高浓度)、替考拉宁、磷霉素、利奈唑胺、米诺环素、阿米卡星、左氧氟沙星、环丙沙星、加替沙星、庆大霉素、利福平、红霉素、克林霉素、头孢西丁、头孢吡肟、亚胺培南等。根据革兰阴性或阳性选择合适的卡条。

1.3 细菌鉴定与药敏试验 采用法国生物梅里埃公司的全自动微生物分析鉴定系统和Kirby-Bauer法, 按《全国临床检验操作规范》操作, 进行细菌培养、分离、鉴定和药敏试验。按美国实验室标准化协会(CLSI)2011年版［1］, 判断药敏试验结果。质控菌株采用卫生部(现卫计委)检验中心提供的大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.4 统计学方法 用世界卫生组织WHO推荐的WHONET5.6软件进行分析。

2 结果

2.1 临床分离菌在各类标本中的分布与菌谱构成 其中G+菌占40%, 依次为：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、粪屎肠球菌、链球菌。G-菌占60%, 依次为：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属(产气、阴沟)、鲍氏不动杆菌、变形杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等。见表1。

2.2 主要G+菌对抗生素的耐药情况 前三位G+菌耐药性检测结果见表2。葡萄球菌未见对万古霉素耐药菌株, 其他耐药率低于20%的有磷霉素、头孢曲松、亚胺培南、利福平。肠球菌对万古霉素耐药率为0, 对亚胺培南、复方新诺明和环丙沙星耐药率较低。

2.3 主要G-菌对抗生素的耐药情况 对大多数革兰阴性杆菌保持较低耐药率的有阿莫西林克拉维酸、丁胺卡那霉素、加替沙星、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦和亚胺培南。变形杆菌属耐药情况良好, 仅对复方新诺明有较高的耐药率。嗜麦芽假单胞菌对加替沙星、哌拉西林他唑巴坦和米诺环素无耐药。见表3。

3 讨论

3.1 本院外科感染细菌菌谱构成的特点 ①革兰阴性杆菌仍然是外科感染的主要病原菌, 其中排在前三位的依次是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌属, 占所有菌株的43.0%(131/305)。多篇文献均提示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌有着较高的超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检出率, 本院对两者常规进行检测, 其产酶率分别为34.4%(21/61)和肺炎克雷伯菌21.9%(7/32)。结果明显低于国内相关报道［2］。但与2006～ 2007年度卫生部(现卫计委)全国细菌耐药检测结果全国情况报告公布的资料数据相近(35%和25%)［3］。②而革兰阳性球菌中, 前三位依次是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和粪屎肠球菌, 占所有菌株的37.4%(114/305)。当机体免疫力低下或者进行损伤性诊疗操作时, 最常在人体定植的葡萄球菌就有机会成为感染菌群［4］。随着抗菌药物的广泛使用, MRSA和MRCNS的检出率和耐药率都呈逐渐升高趋势［5］。本组监测的数据显示MRSA占金黄色葡萄球菌的23.3%(10/43), MRCNS占凝固酶阴性葡萄球菌的31.3%(15/48)。明显低于2012年上海报道MRSA 和MRCNS的检出率(52.1%和77.0%)［6］, 也低于国内蒋连强等［2］的报道。

表1 分离菌在标本中分布与菌谱构成(n)

表2 主要革兰阳性细菌对抗生素的耐药情况(n, %)

表3 主要革兰阴性杆菌对抗生素的耐药情况(n, %)

3.2 本院外科感染细菌菌谱耐药性的特点 ①葡萄球菌：本组资料显示MRSA和MRCNS对常见抗生素的耐药性明显高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)和甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)。对于MRSA, 大多数抗生素均有较高的耐药率, 但未发现万古霉素的耐药菌株, 其他耐药率较低的有利福平和磷霉素。治疗葡萄球菌感染原则上应该先区分甲氧西林是敏感还是耐药, 而实际上往往是根据本地区或本院(科室)MRSA和MRCNS检出率和感染的严重程度选择药物。建议选用磷霉素、利福平, 感染严重时直接用万古霉素。但是近年来全球报道万古霉素不敏感菌株或耐药的MRSA不断增多［7］, 因此需要根据药敏试验来指导万古霉素的使用, 必要时监测血药浓度［8］。②肠球菌：本组资料显示粪肠球菌菌株数远多于屎肠球菌(19/4), 而且其对抗生素的敏感性也明显高于屎肠球菌。对两者均无耐药的是万古霉素。③大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌：两者在医院外科常见病原菌中均占重要地位, 尤其是前者常列首位。大肠埃希菌常在多种条件下可成为机会致病菌, 引起各部位内源性医院感染［9］,肺炎克雷伯菌主要导致呼吸机相关性肺炎、尿路、伤口、导管和血液的感染［10］。本组资料显示两种细菌对常见抗生素的耐药性监测结果非常相似。可以选用的抗生素较多, 如：丁胺卡那霉素、加替沙星、哌拉西林他唑巴坦的耐药率均低于10%, 对亚胺培南的耐药率为0。不宜选用氨苄西林、头孢唑林钠和复方新诺明等。对于重症感染, 尤其是产ESBLs者建议直接使用亚胺培南。据文献报道, 及时检测是否为产ESBLs菌株并根据药敏试验结果选择合理药物, 能够明显缩短控制感染的时间, 降低使用抗感染药物的费用［11］。④铜绿假单胞菌也是外科感染的常见致病菌, 常出现多重耐药, 而且耐药机制比较复杂。本组资料显示, 其对氨曲南、加替沙星、丁胺卡那霉素、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟敏感性较高, 对头孢唑林、环丙沙星、头孢呋辛、头孢曲松、复方新诺明耐药率较高。⑤鲍氏不动杆菌耐药性特点和铜绿假单胞菌相似, 但对头孢他啶和氨曲南耐药性明显增高；而对氨苄西林舒巴坦的敏感性好于后者。⑥嗜麦芽假单胞菌的耐药性让人担忧, 仅对加替沙星、哌拉西林他唑巴坦和米诺环素敏感, 亚胺培南均耐药。⑦肠杆菌属：耐药性的检测结果良好, 仅对氨苄西林、头孢唑林钠和复方新诺明明显耐药。对亚胺培南的细菌耐药率为0, 其他耐药率较低的有加替沙星、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦。最近一些文献发现肠杆菌属细菌耐药增多, 尤其是耐碳青霉烯类菌株(CRE)出现, 常常导致多重耐药或全耐药, 有效治疗药物少, 病死率高［12］。

3.3 控制细菌耐药性必须进行细菌耐药性监测 监测时考虑到不同地区和医院的细菌耐药性各具特点, 同时要认识到细菌耐药性也和各医院的科室设置、收治对象、使用抗菌药物习惯和使用量等有关。作者建议在全国范围内按区域使用同一方法和判断标准进行细菌耐药性监测, 当然也要对重点科室进行专项监测。一名合格的外科医生, 必须养成病原学观念, 掌握本院外科感染临床常见的细菌菌谱和耐药情况,才能有的放矢, 快速有效地控制感染。

［1］ 孙长贵.2011年CLSIM100-S21文件主要更新内容介绍.浙江检验医学, 2011(3):17.

［2］ 蒋连强, 凌宙贵, 刘滨, 等.医院病原菌分布及耐药性监测分析.中华医院感染学杂志, 2014, 24(5):1081-1083.

［3］ 肖永红, 王进.2006～2007年Mohnarin 细菌耐药监测 .中华医院感染学杂志, 2008, 18(8):1051-1056.

［4］ 李三中, 冶刚.葡萄球菌属感染分布与耐药性分析.中华医院感染学杂志, 2010, 20(19):3045-3046.

［5］ 肖永红, 沈萍, 魏泽庆, 等.Mohnarin2011年度全国细菌耐药性监测.中华医院感染学杂志, 2012, 22(22):4946-4962.

［6］ 朱德妹, 汪复, 郭燕, 等.2012年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志, 2013, 13(6):409-419.

［7］ Gould IM.Clinical activity of anti-Gram-positive agents against methicillin-resistant Staphylococcus aereus.J Antimicrob Chemother, 2011, 66( Suppl 4):17-21.

［8］ Kullar R, Davis SL, Levine DP, et al.Impact of vancomycin exposure on outcomes in patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia: support for consensus guidelines suggested targets.Clin Infect Dis, 2011, 52(8):975-981.

［9］ 李耀军, 邓格娟.大肠埃希菌医院感染现状及耐药性分析.中华医院感染学杂志, 2012, 22(14):3156-3157.

［10］ 李静玫, 李海峰, 马萍, 等.PICC置管导致医院感染爆发事件流行病学调查.中华医院感染学杂志, 2010, 20(3):345-347.

［11］ 刘兴态, 汪华, 曾蓉.产ESBLs 肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的检测及耐药性分析 .检验医学与临床, 2007, 4(3):182-183.

［12］ Nordmann P, Dortet L, Poirel L.Carbapenem resistance in Enterobacteriaceae:here is the storm! Trends Mol Med, 2012, 18(5): 263-271.

Characteristics of distribution of drug resistance detection of common pathogenic bacteria for surgical infection in our hospital

LU Xue-an, YANG Chun-shui, QIN Wen-jing, et al.Department of General Surgery, Jiangsu Donghai County People’s Hospital, Lianyungang 222300, China

Objective To understand the characteristics of distribution of common pathogenic bacteria for surgical infection, and their drug resistance to common antibacterial agents, so as to provide scientific basis for reasonable clinical drug use.Methods Antimicobial susceptibility testing was carried out for the clinical isolated bacteria from patients with surgical infection by Kirby-Bauer method.The results were analyzed according to CLSI 2011 criterion.Results A total of 305 clinical isolated bacteria were collected.Among them, there were 183 strains of gram-negative bacteria, and 122 strains of gram-positive bacteria.The main isolated bacteria were Escherichia coli, pseudomonas aeruginosa, and klebsiella pneumonia in gram-negative bacteria, and coagulase negative staphylococcus and staphylococcus aureus in gram-positive bacteria.The detection rates of methicillinresistant staphylococcus aureus (MRSA) and methicillin resistant coagulase negative staphylococci (MRCNS) were 23.3% and 31.3%, and no vancomycin resistant bacteria was found.The detection rates of Escherichia coli and klebsiella pneumonia in extended spectyumβ lactamase (ESBLs)-producing stains were 34.4% and 21.9%.The drug resistance rate of pseudomonas aeruginosa to imipenem was 5.3%.Conclusion In order to provide reference for clinical treatment and prevention of bacterial infection, the drug resistance of the bacteria should be analyzed regularly.Clinical doctors should pay attention to the detection of pathogens and reasonably use antibiotics according to the result of drug susceptibility testing, so as to reduce the drug resistance of bacteria.

Surgical infection; Pathogenic bacteria; Drug resistance; Antibacterial agents

2014-08-20］

江苏省连云港市卫生科研项目(项目编号：1335)

222300 江苏省东海县人民医院普外科(陆学安杨春水 王龙安 张治中)；东海县人民医院检验科(秦文静)