魏东耀，耿亚梅，臧 雷，赵占伟，靳忠党，王 冬(.河北省饶阳县人民医院普外科，河北 饶阳 053900；2.河北医科大学第四医院外三科， 河北 石家庄 0500)

·论著·

体外法定位活组织检查前哨淋巴结在结直肠癌分期中的临床应用

魏东耀1，耿亚梅1，臧 雷1，赵占伟1，靳忠党1，王 冬2*
(1.河北省饶阳县人民医院普外科，河北 饶阳 053900；2.河北医科大学第四医院外三科， 河北 石家庄 050011)

目的探讨对结直肠癌患者行体外法定位前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)技术的可靠性及其对肿瘤分期的临床应用价值。方法回顾性分析39例结直肠癌患者体外法定位的SLN，用10g/L异硫蓝染料对离体肿瘤染色并在5min内找出被蓝染的第1～4个淋巴结判定为SLN。组织病理学检查被HE染色蓝染的SLN；若检查结果为阴性，再对其行免疫组织化学染色，寻找染色为阳性的淋巴结；常规病理检查所获得的全部淋巴结，并计算体外法SLN检出率及病理分期提高率。结果共检出淋巴结672枚，其中SLN 102枚。SLN患者36例(92.3%,36/39)；每例患者SLN为1～5枚，平均2.62枚。其中17例患者行常规HE染色联合免疫组织化学染色检测SLN微转移灶皆为阴性，于根治性切除术中获得的标本中非SLN的区域淋巴结也均为阴性，即假阴性率为0.0%；12例患者于常规HE染色中检测到SLN中存在微转移灶，检出率为30.8%(12/39)， HE染色为阴性联合免疫组织化学染色被证实存在微转移灶患者7例，联合抗细胞角蛋白免疫组织化学染色法提高检出率为17.9%(7/39)，病理分期提高率为20.5%(8/39)。结论结直肠癌体外SLN定位活组织检查法具有较高的准确性，联合应用免疫组织化学染色能提高检出率，使患者病理分期得到提高，并对应用辅助化疗及对患者预后的评估给予准确参考指标。

结直肠肿瘤；前哨淋巴结活组织检查；肿瘤分期

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.07.031

结直肠癌为世界上最常见的消化系统恶性肿瘤之一，目前发病率呈逐年上升趋势[1]。临床多采取以手术为主的综合治疗方案，但根治术后肿瘤的复发和转移率高达50%左右。淋巴转移是其早期转移的主要途径，当癌细胞转移至淋巴结后会在此形成转移灶，不仅会破坏局部组织，更为严重的是肿瘤细胞隐匿在淋巴结中，形成向其他脏器转移的隐匿性微转移灶。前哨淋巴结(sentinel lymph node,SLN)这一概念最早是被Cababas在阐述阴茎癌时首次提出， SLN指发生癌肿淋巴播散时首先被累及到的淋巴结[2]。因SLN直接收集瘤周淋巴回流，所以存在最高的转移危险性；转移后形成的微转移灶又经常被漏诊导致结直肠癌患者未行放、化疗，从而严重影响着患者的预后[3-4]。近年来研究发现运用SLN定位活组织检查技术可提高SLN检出数量及微转移灶的诊断率[5]，准确的肿瘤分期可为辅助化疗、改善患者预后提供良好依据。我们对患者运用此技术取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取 2012年12月—2013年12月河北省饶阳县人民医院普外科确诊的可行根治性手术的结直肠癌患者39例，男性21例，女性18例，年龄44～83岁，中位年龄60岁。所有患者术前均经电子结肠镜活组织检查确诊为结直肠癌。其中结肠癌患者28例,直肠癌患者11例。

1.2 方法：对所有患者进行标准的根治术即肿瘤的整块切除包括区域淋巴结清扫，注意术中尽量减少用力牵拉组织以防造成淋巴系统潜在性的破坏。在标本移出5min内，沿肿瘤对侧或肠系膜对侧纵行切开标本，用29号结核菌素注射器于肿瘤周围分4个象限黏膜下注射10g/L异硫蓝染料共2mL，防止标本组织被外漏的染料污染，为利于异硫蓝沿淋巴管的扩散，对注射点轻轻按摩2～5min，从而促进淋巴回流。同时仔细观察肠壁、肠系膜，或打开系膜沿着被蓝染的淋巴管进行观察，第1～4个被蓝染的淋巴结即为SLN，并将标本用100g/L甲醛进行固定。对上述被固定标本中的各淋巴结及SLN行常规苏木精-伊红(hematoxylin-eosin,HE)染色检查,确定SLN及区域淋巴结的转移状况。行免疫组织化学染色法(生物素-链霉亲和素-过氧化物酶标记法)检查经常规HE染色检测结果为阴性的SLN。隐匿性微转移按照国际抗癌联盟的推荐，定义为单个转移的直径≤2 mm的细胞团或肿瘤细胞。

2 结 果

结肠癌患者28例SLN均被成功定位后行活组织检查(其中左半结肠癌11例，右半结肠癌14例，横结肠癌3例)，成功率为100.0%(28/28)；假阴性率0.0%(0/28)，11例直肠癌患者SLN定位成功8例，成功率72.7%(8/11)；低位直肠癌患者失败3例(27.3%)，另行腹会阴直肠癌联合切除术。伴有淋巴结转移的阳性检出率为48.7%(19/39)。

组织病理学TNM分期依据美国癌症联合委员会分期[6]，0期4例，Ⅰ期9例，Ⅱ期10例，Ⅲ期11例，Ⅳ期5例。其中有8例(20.5%)患者从定位前的Ⅰ/Ⅱ期在定位后上升到Ⅲ期。

体外SLN定位法检出SLN患者36例，检出率92.3%(36/39)；常规HE染色和免疫组织化学染色检测SLN结果皆为阴性患者17例，在其根治性切除的标本中假阴性率为0.0%，即非SLN的区域淋巴结也皆为阴性；12例患者SLN常规HE染色中检测到微转移灶，检出率30.8%(12/39)，剩余7例患者为HE染色阴性(图1)，通过免疫组织化学染色法被证实有微转移灶存在(图2)，联合抗细胞角蛋白免疫组织化学染色法提高检出率为17.9%(7/39)。

图1 染色阴性SLN,细胞大小一致,不能明确有无癌转移(HE ×200)

图2 免疫组织化学染色显示阳性，淋巴细胞间有肿瘤细胞分布(SP ×200)

3 讨 论

结直肠癌最重要的独立预后因素是淋巴结转移，与病理分期密不可分。结直肠癌Ⅲ期患者出现淋巴结转移时，为降低局部复发率需行放化疗或辅助化疗[5,7]。早期结直肠癌Ⅰ/Ⅱ期患者如果在行常规病理检查过程中未查出淋巴结转移，即使对其进行了规范化的根治性手术，依然会有20%～30%患者于5年内因肿瘤复发或者出现远处转移而死亡[5,8]，若能及时检测到隐匿性的淋巴结转移使患者病理分期提高，此种情况将会得到改善。

对于常规单层切片HE染色结果为阴性的淋巴结，其部分隐匿转移虽可通过行免疫组织化学、多层连续切片以及聚合酶链反应等查出，但事实上很多淋巴结隐匿病灶还是会漏诊，导致结直肠癌患者的病理分期下调。本研究结果表明，结直肠癌患者伴有淋巴结转移的阳性检出率为48.7%(19/39),通过联合应用免疫组织化学染色法可以修正患者在常规病理检查下的分期，有8例(20.5%)患者通过此种检测手段其病理分期从Ⅰ/Ⅱ期提高到Ⅲ期。SLN定位技术对有限的淋巴结(1～4枚)进行集中详细检查、分析，可对区域淋巴结状态作出准确评估，从而明确病理分期。

大多数学者以前对于结直肠癌患者SLN的检测,多采用术中于肿瘤周围浆膜下注射异硫蓝。但此方法有诸多不足，如可能会延长手术时间、增加转移概率，甚至还会使一些患者产生染料过敏等不良反应。我们采用体外法SLN定位活组织检查有效地改善了术中检测SLN方法的诸多不足之处。本研究结果表明,SLN定位活组织检查在直肠癌的应用中,成功率相对较低；而在结肠癌的应用中对区域转移预测的准确性和成功率则很高,假阴性率为0.0%，敏感性可达100.0%。因此，对直肠癌患者临床应用SLN定位活组织检查技术还不成熟，仍需进一步研究。本研究对直肠癌患者应用此技术失败3例，推测对于直肠癌有着特殊的解剖部位和淋巴引流系统较为复杂可能是造成体外法在直肠癌患者临床应用中失败的主要原因。

总之，体外法SLN定位活组织检查简单可行，并能在不增加手术时间、不增加转移风险、无不良反应的优势下提高病理检出率；同时联合应用抗细胞角蛋白免疫组织化学染色还可提高病理分期率，使结直肠癌的术后病理分期更为准确,并为准确判定患者预后、制定合理化治疗方案提供重要依据，从而使结直肠癌治愈率提高。但此方法目前尚处于尝试阶段，更多的临床体会及对结直肠癌患者预后的影响有待进一步研究。

[1] 吴晨鹏.microRNA在结直肠肿瘤中的研究进展[J].河北医科大学学报，2013,34(3)：370-372.

[2] 张昱.靶向VEGF的miR-126在结直肠癌侵袭和血管生成过程中的调控作用[D].广州：南方医科大学，2012.

[3] 陈冲，闫智勇.结肠癌肝转移动物模型研究进展[J].现代中西医结合杂志，2012，21(1)：98-100.

[4] VIEHL CT,GULLER U,LANGER I，et al.Factors influencing the success of in vivo sentinel lymph node procedure in colon cancer patients:Swiss prospective,multicenter study sentinel lymph node procedure in colon cancer[J].World J Surg，2013，37(4):873-877.

[5] HUTTEMAN M,CHOI HS,MIEOG JS， et al.Clinical translation of ex vivo sentinel lymph node mapping for colorectal cancer using invisible near-infrared fluorescence light[J].Ann Surg Onco，2011,18(4):1006-1014.

[6] 张平，韩若凌，叶卫华.影像学检查在直肠癌诊断中的应用[J].临床荟萃，2013,28(8)：938-941.

[7] 李光云，于浩，黄宝玉，等.前哨淋巴在结直肠癌中的临床应用研究[J].安徽医药杂志，2013，17(2)：268-269.

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(本文编辑：许卓文)

2014-01-24；

2014-05-12

河北省医学科学研究重点课题计划(08206)

魏东耀(1978-)，男，河北饶阳人，河北省饶阳县人民医院主治医师，医学学士，从事普通外科疾病诊治研究。

*通讯作者。wangdongcuiting@163.com

R735.3

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1007-3205(2014)07-0828-03