古力扎尔·克日木拉，王韶华，布再娜普·如孜麦麦提(.新疆维吾尔自治区洛浦县人民医院内一科，新疆 洛浦 848200；2.北京市门头沟区医院消化内科，北京 门头沟 02300)

·论著·

雾化吸入糖皮质激素在老年慢性阻塞性肺疾病合并陈旧性肺结核治疗中的作用

古力扎尔·克日木拉1，王韶华2*，布再娜普·如孜麦麦提1
(1.新疆维吾尔自治区洛浦县人民医院内一科，新疆 洛浦 848200；2.北京市门头沟区医院消化内科，北京 门头沟 102300)

目的探讨短期雾化吸入低剂量糖皮质激素在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重合并陈旧肺结核治疗中的作用。方法将90例患者随机分为A、B、C 3组，A组采用常规治疗，B组在常规治疗基础上加用低剂量布地奈德雾化吸入治疗，C组在常规治疗基础上加用低剂量布地奈德联合异丙托溴铵、沙丁胺醇雾化吸入治疗。比较治疗前、治疗10d后3组一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)占正常预计值百分比(FEV1%pre)、FEV1/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)、二氧化碳分压(arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2)水平；比较3组患者住院时间以及出院时和随访2个月结核复发情况。结果3组治疗10d后FEV1%pre、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2等指标均较治疗前有明显恢复(P<0.01)，其中B组各项指标恢复优于A组(P<0.05)，C组各项指标恢复优于B组和A组(P<0.05)；B组和C组住院时间显著少于A组(P<0.05)；3组患者出院时及随访2个月均无肺结核复发。结论在常规治疗的基础上吸入低剂量糖皮质激素治疗可短期内改善AECOPD患者的肺功能和血气分析指标，加用β2受体激动剂和抗胆碱能药物联合吸入则效果更佳；加用低剂量糖皮质激素雾化吸入治疗或者联合吸入治疗还可缩短患者的住院时间；短期吸入低剂量糖皮质激素可能不会导致合并陈旧肺结核的老年AECOPD患者出现结核复发，但需要多中心、大样本、长时间的研究和随访才能得出较可靠的结果。

肺疾病，慢性阻塞性；结核，肺；糖皮质激素类

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.017

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一种严重危害人类健康的常见病和多发病，严重影响患者的生命质量，并给患者、家庭以及社会带来沉重的经济负担。在我国，COPD分别是城市和农村居民死亡的第四和第五大原因[1]。高剂量吸入糖皮质激素治疗反复加重的COPD已得到国内外共识[2]，但能否长期使用目前尚有争议。新疆和田地区由于地域和气候的原因，是COPD和肺结核的高发区域。我们应用短期低剂量雾化吸入糖皮质激素治疗合并陈旧肺结核的老年COPD急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)患者，收到了良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2011年10月—2013年12月在新疆洛浦县人民医院住院的老年AECOPD患者共90例，均符合以下条件。①入院诊断符合慢性阻塞性肺病诊治指南(2014年修订版)[2]；②同时合并陈旧肺结核诊断，患者无潮热、盗汗等结核中毒症状，痰液内找不到结核杆菌，胸部X线片检查显示肺部出现纤维化病变和钙化[3]；③无严重的心、肝、肾疾病，恶性肿瘤及精神疾病；④进入本研究前4周内未服用糖皮质激素和支气管扩张剂。随机分为3组各30例。A组男性16例，女性14例，年龄61～78岁，平均(68.0±5.1)岁，病程(11.9±5.1)年。B组男性17例，女性13例，年龄60～79岁，平均(67.1±6.1)岁，病程(11.8±4.7)年；C组男性15例，女性15例，年龄60～78岁，平均(66.3±4.5)岁，病程(11.0±3.5)年。3组年龄、性别、COPD病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法：3组均应用持续低流量吸氧、抗感染、止咳、祛痰及茶碱类药物等常规治疗。其中B组在常规治疗基础上加用压缩空气式雾化器(YHRT-I，内蒙古英华融泰高科技发展有限公司)雾化吸入布地奈德混悬液(普米克令舒，阿斯利康制药有限公司，2mL/500μg)250μg，2次/d，加生理盐水2mL稀释；C组在常规治疗基础上加用雾化吸入布地奈德混悬液250μg，2次/d，联合异丙托溴铵溶液(爱全乐，勃林格殷格翰药业有限公司，2mL/500μg)500μg，2次/d，硫酸沙丁胺醇溶液(万托林，葛兰素威康制药公司，20mL/100mg)5mg，2次/d，加生理盐水2mL稀释。雾吸结束后清水漱口，连续治疗10d。

1.3 肺功能测定：应用Quark PFT4肺功能仪，测定治疗前、治疗10d后的一秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)占正常预计值百分比(FEV1%pre)和FEV1/用力肺活量(forced vital capacity，FVC)值，每次测定连续3次，取最大值计算。

1.4 血气分析测定：应用IRMA TRUPOINT血气分析仪，测定治疗前、治疗10d后呼吸空气条件下(如果吸氧，则须停止吸氧半小时)的血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)和二氧化碳分压(arterial carbon dioxide partial pressure，PaCO2)值。

1.5 观察指标：观察治疗前后FEV1%pre、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2以及住院时间，出院前及出院2个月随访时复查X线胸片及连续3次痰涂片找抗酸杆菌，并询问患者有无结核中毒症状，明确有无结核复发。

2 结 果

2.1 3组治疗前后肺功能FEV1%pre和FEV1/FVC比较：治疗前3组间FEV1%pre、FEV1/FVC差异无统计学意义(P>0.05)；治疗10d后3组FEV1%pre及FEV1/FVC均较治疗前显著增加(P<0.01)，治疗后C组高于B组和A组，B组高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

组别FEV1%pre治疗前治疗10dtPFEV1/FVC治疗前治疗10dtPA组38．2±3．045．6±3．223．5070．00042．0±3．748．2±3．825．1850．000B组37．7±3．750．3±3．6∗20．1790．00041．9±3．353．7±3．8∗27．2410．000C组38．0±3．353．9±4．1∗#29．5960．00041．6±3．358．5±3．3∗#29．3420．000F0．17038．9680．11060．113P0．8440．0000．8960．000

*P<0.05与A组比较 #P<0.05与B组比较(q检验)
FEV1:forced expiratory volume in one second；FVC：forced vital capacity

2.2 3组治疗前后动脉血气分析PaO2和PaCO2比较：治疗前3组间PaO2和PaCO2差异无统计学意义(P>0.05)；治疗10d后3组PaO2水平均较治疗前显著增加(P<0.01)，治疗后C组高于B组和A组，B组高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗10d后3组PaCO2水平均较治疗前显著下降(P<0.05)，治疗后C组低于B组和A组，B组低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

组别PaO2(mmHg)治疗前治疗10dtPPaCO2(mmHg)治疗前治疗10dtP住院时间(d)A组42．7±2．549．0±2．419．6190．00055．5±4．348．4±4．7-16．7670．00017．2±2．5 B组42．2±3．252．7±3．5∗24．0080．00054．9±5．243．9±6．5∗-17．1000．00014．6±1．9∗C组41．9±3．356．1±3．0∗#36．5600．00055．4±6．040．7±5．3∗#-35．9670．00013．3±1．7∗#F0．53742．0180．11414．57027．835P0．5870．0000．8920．0000．000

*P<0.05与A组比较 #P<0.05与B组比较(q检验)
PaO2：partial pressure of oxygen；PaCO2：arterial carbon dioxide partial pressure

2.3 3组住院时间比较和随访结果：B、C组患者住院时间显著少于A组(P<0.05)，C组患者住院时间少于B组(P<0.05)，见表2。

出院时及出院2个月随访复查胸部X线均无结核活动浸润表现，无结核中毒症状，3次痰涂片均未发现抗酸杆菌。

3 讨 论

COPD是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。COPD的发病机制尚未完全明了，吸入有害颗粒或气体可引起肺内氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎症反应，炎症细胞释放多种炎性介质，能够破坏肺的结构和(或)促进炎症反应。自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD的发病中起重要作用。AECOPD的诊断主要依靠患者急性起病的临床过程，其特征是呼吸系统症状恶化超出日间的变异，并由此需要改变其药物治疗。主要表现有气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变及发热等，也可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症状。AECOPD可由多种原因所致，最常见的有气管、支气管感染，主要为病毒、细菌感染。其住院治疗包括氧疗、抗菌药物、支气管扩张剂、糖皮质激素、机械通气、辅助治疗等[4]。糖皮质激素治疗AECOPD的作用机制主要有以下几个方面[5]：①抑制炎性介质释放；②降低毛细血管通透性，减少肺水肿发生；③缓解气道痉挛，改善肺通气功能；④抑制溶酶体酶的释放，提高组织缺氧耐受力；⑤保护肺泡Ⅱ型上皮细胞，维护肺泡膜功能的完整性。目前已有许多文献[6-8]报道糖皮质激素可改善AECOPD患者临床症状及肺功能、血气分析指标。本研究采用的布地奈德是吸入型糖皮质激素(inhaled glucocorticosteroid，ICS)，有较高的糖皮质醇受体结合力，抗炎效果强。沙丁胺醇是选择性β2受体激动剂，作用于小气道的β2受体，起效时间快，但支气管舒张作用维持时间短。异丙托溴铵是吸入型抗胆碱能药物，作用于气道中胆碱能M受体，起效时间较沙丁胺醇慢，但持续时间长，与沙丁胺醇合用可发挥协同作用，使支气管舒张作用增强并持久，从而使布地奈德被更多更深入地吸人肺部，抗炎作用更充分。本研究结果显示，A、B、C 3组治疗10d后FEV1%pre、FEV1/FVC、PaO2、PaCO2等指标均较治疗前有明显恢复；其中在加用吸入布地奈德治疗的B组，各项指标恢复均优于常规治疗A组；而在加用布地奈德、沙丁胺醇、异丙托溴铵联合吸入的C组，各项指标恢复均优于B组和A组。说明在常规治疗的基础上吸入低剂量糖皮质激素治疗可短期内改善AECOPD患者的肺功能和血气分析指标，如加用β2受体激动剂和抗胆碱能药物联合吸入则效果更佳。本研究B组和C组的住院时间亦显著少于A组，说明低剂量糖皮质激素雾化吸入治疗或者联合吸入支气管扩张剂治疗还可缩短患者的住院时间。

口服糖皮质激素可以增加发生肺结核的风险，或使原有的陈旧性肺结核复发，这已为大家所熟知。ICS是否也能增加肺结核风险或使陈旧肺结核复发，目前尚有争议。有学者[9]提出，虽然大部分ICS吸入肺内，但仍有少量药物沉积在口咽部，并随吞咽动皮质作进入胃内被吸收入血，从而引起机体免疫功能下降，增加肺结核风险。韩国的一项回顾性队列研究[10]显示，长期(中位时间约2.75年)使用ICS能够增加COPD患者肺结核的发生风险，尤其是影像学有陈旧性结核病灶者。然而2013年台湾的一项研究[11]显示，年龄、男性、糖尿病、低收入、终末期肾衰竭、肝硬化和COPD是肺结核的独立危险因素，而ICS治疗并不增加肺结核风险。本研究中吸入布地奈德500μg/d治疗后，2个月随访未发现患者陈旧肺结核复发。提示短期吸入低剂量糖皮质激素可能不会导致合并陈旧肺结核的老年AECOPD患者出现结核复发。但考虑到单一研究中心、随访周期和病例数量，尚不能说明其安全性。

综上所述，在常规治疗的基础上吸入低剂量糖皮质激素治疗可短期内改善AECOPD患者的肺功能和血气分析指标，加用β2受体激动剂和抗胆碱能药物联合吸入则效果更佳。加用低剂量糖皮质激素雾化吸入治疗或者联合吸入支气管扩张剂治疗还可缩短患者的住院时间。短期吸入低剂量糖皮质激素可能不会导致合并陈旧肺结核的老年AECOPD患者出现结核复发。但因为本研究观察周期较短，选择病例少，不能足以说明其安全性。需要多中心、大样本、长时间的研究随访才能得出较可靠的结果。

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(本文编辑：许卓文)

2014-06-04；

2014-06-25

古力扎尔·克日木拉(1972-)，女，维吾尔族，新疆洛浦人，新疆维吾尔自治区洛浦县人民医院副主任医师，医学学士，从事呼吸系统疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail:Wshaohua300@163.com

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1007-3205(2014)09-1044-04