郑建勇 李世森 李前进 李朝阳 孙豪 王勉 代艳然 吴国生 赵青川

我国成人慢性便秘患病率为4%～6%，并随年龄增长而升高，60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22%[1]，西方国家统计有14%的成年人遭受便秘的痛苦[2]，功能性便秘约占慢性便秘的50%[3]，其中顽固性便秘约占10%，这类患者内科治疗效果往往不佳，最终大都需要手术治疗[4]。顽固性便秘的手术治疗是临床医生比较棘手的问题[5]。近些年国外应用国际上最新的方法--骶神经调节术(Sacral Neuromodulation，SNM)治疗顽固性便秘[2，6]，我们俗称其为肠道起搏器植入术，取得良好的效果，但研究数量不多。目前国内只有我们医院开展了此类技术治疗便秘。2013年1月至今，我院行骶神经调节术治疗12例顽固性便秘患者，取得良好的疗效，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

本组12例顽固性便秘患者中，男性4例；女性8例；年龄27～76(51.83±18.27)岁。本组患者便秘病程2～50(14.71±15.35)年。8例表现为缺乏便意，排便次数减少，4～20天排便1次，粪质坚硬，每次排便时间为10 min至40 min，其中5例近2～3年无自主排便，长期灌肠辅助排便；所有病例均有长期服用刺激性泻剂史，并且用药剂量不断加大，排便不尽感、排便费力或排便量少，肛门直肠下坠感、腹胀、腹痛及食欲不振，但无绞痛及恶心呕吐。2例曾行结肠部分切除术，1例曾行结肠旷置术及乙状结肠单腔造口术，1例曾剖腹探查术，效果均不明显。12例患者便秘严重影响生活及工作，均强烈要求手术治疗。在患者充分了解骶神经调节术治疗方法并签署知情同意书后行骶神经调节术治疗。

二、诊断与评估方法

患者均符合目前世界公认的慢性功能性便秘的罗马Ⅲ诊断标准[3]：其诊断标准为：(1)症状必须包括以下2项或2项以上：①至少25%的排便感到费力；②至少25%的排便为干球状便或硬便；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感；⑤至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)；⑥排便次数3次/周。(2)在不使用泻药时很少出现稀便。(3)没有足够的证据诊断肠易激综合征(IBS)。诊断之前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。均行电子纤维结肠镜检查，5例患者提示结肠黑变病，9例患者结肠传输试验阳性，排粪造影示5例患者有不同程度的直肠前突和/或直肠黏膜内套叠，盆底痉挛5例。术前诊断：9例为混合型便秘，3例为排便障碍型便秘。

术前、术后记录排便日记2～3周，记录排便次数，排便所用时间，有无排不尽感、手助排便、腹胀、腹痛等。采用Cleveland便秘评分及视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，VAS)评估患者便秘的严重程度[6]。Cleveland便秘评分是根据一个量表得出0分至30分，0分代表无症状，30分代表最严重的症状；VAS评分是患者根据自己的症状从0分到100分为自己评分，0分代表非常差的排便习惯，100分代表非常好的排便习惯。采取电话、问卷或来院复查等形式进行随访。

三、手术方法

患者取俯卧位，下腹部及小腿下垫枕，使足趾离开手术台面，消毒铺单，暴露肛门及足趾，便于观察。在C型臂X光机的引导下确定双侧骶髂关节连线及正中线，以标记笔标记双侧第三骶神经孔。2%利多卡因行第二或第三骶孔表面皮肤浸润麻醉。将穿刺针与体表呈60°角，针尾与中线平行，刺入骶3神经孔。接通体外调节器电源，调节刺激频率与强度，观察到大足趾收缩动作，确认穿刺位置为S3或S2。拔出针芯，更换植入性刺激电极，在C型臂X光机的引导下见植入性刺激电极的第三节位于第二或第三骶孔入盆腔处，对四个电极片进行测试刺激，并观察其反应。测试满意后，固定电极，拔出导引器套管。于右侧臀部局部浸润麻醉，取一长约5 cm切口，将外接电源线与植入性电调节外接头连接，将其包埋至皮下，经皮下隧道并将外接电源线的起始部置于左侧臀部，缝合右侧皮肤切口。测试调节器的刺激参数：频率10～15 Hz，脉宽210 us，电压逐渐加大，小于3 V以下获得效果最佳。

测试电极安装后经测试治疗2～3周，记录排便日志。患者植入永久性调节器的指征为：在不用泻药、灌肠和手助排便的情况下，患者自觉症状明显改善；每周的排便次数≥3次，和/或排便费力的次数减少≥50%，和/或排便不尽感的次数减少≥50%。遂行永久性骶神经调节器植入术。手术方法大致同前：术野消毒后，做术区局部浸润麻醉，扩大原右侧臀部切口，约7 cm，将外接电源连接线与植入性电极外接头断开，抽出外连接电源线，将骶神经调节器与植入性电极连接，并将调节器包埋至皮下，缝合臀部皮肤切口。治疗设备：调节器，电极，穿刺针，导线等由美国Medtronic(美敦力)公司提供。

四、统计方法

结 果

1例患者术后第1天就出现局部难以忍受的疼痛，要求拔除电极，所以没有进行测试治疗，另外11例患者接受体外临时测试治疗，平均测试15.2天(9～28天)，所有患者的各项重要客观指标在电刺激后都改善(表1)，达到50%以上，其中10例接受永久性骶神经调节器植入术，其余的患者围手术期未见合并症。

10例植入永久性骶神经调节器后，术后平均随访7.82个月(1～20个月)，随访观察患者的临床症状、Cleveland便秘评分及VAS评分指标(表1)。患者各客观指标较术前均得到了明显的改善，有统计学意义(P<0.01)。

无伤口感染，电极移位等并发症，测试阶段有1例患者出现手术侧臀部的疼痛，通过改变电刺激模式后疼痛消失，1例出现植入侧腿部的不适，降低电压后好转，1例患者术后第1天就出现局部难以忍受的疼痛，要求拔除电极。

表1 SNM治疗前后临床指标变化情况表

讨 论

便秘是一种功能性疾病，随着社会生活习惯和饮食结构的改变，近年来便秘的发生率逐年提高。便秘本身不危及患者生命，但是严重影响人类生活质量。它可进一步分为：慢传输型便秘，排便障碍型便秘以及混合型便秘。慢性顽固性功能性便秘是指病史超过2年，并且对各种保守治疗方法无效的一种功能性便秘类型。在所有便秘病例中，需手术治疗约占就诊病例的5%。患者求助于手术是为了提高生活质量，对手术效果要求更高，不但希望取得满意的治疗效果，有良好的排便和控便功能，同时希望避免各种并发症的发生，因此对于顽固性便秘的手术治疗是外科医生面临的严峻挑战。常规的外科手术治疗功能性便秘虽然可取得一定的疗效，但常用的全结肠切除术的手术创伤大，并发症多，术后小肠梗阻发生率为2%～71%，其中再手术为14%[7]。故学术界对外科治疗仍存有争论[8]。所以，在实施可能是不可逆的外科手术治疗前一定要慎重[5]。

本组12例患者便秘病史均在2年以上，经过多种治疗方法，包括药物治疗和生物反馈治疗，甚至手术治疗，效果不佳。经各项检查可以明确诊断为慢性顽固性功能性便秘，严重影响患者的工作和生活，寻求有效的治疗方法。

骶神经调节术(Sacral Neuromodulation，SNM或Sacral Nerve Stimulation，SNS)是功能性便秘治疗领域一种新型的、有效的、很有发展潜力的微创治疗方法，另外一个优点就是可逆性的。该技术在欧洲和澳洲已经开展多年，多集中于慢传输型功能性便秘的疗效研究[9]。在国内目前只有我们医院开展了此技术治疗顽固性便秘，我们将它俗称为肠道起搏器植入术。

SNM最早用于治疗排尿功能障碍，Jonas[10]等在采用SNM治疗排尿功能障碍时发现，对一些同时伴有便秘的患者，经过治疗后便秘症状明显改善。由此，Kenefick[11]等人于2002年首次报道永久性植入骶神经电调节器治疗成人顽固性便秘。该治疗分为两步，首先植入临时电极，进行筛选测试治疗的有效性；第二步，即经过2～3周的筛选期，治疗获得客观效果，患者有足够临床改善后，可植入一个永久性的调节器，如果没有效果，随即拔除临时电极，对患者没有任何影响，是完全可逆性的。Kamm[12]等在多中心的研究中报道62例患者，其中45人接受永久性调节器植入，经28个月随访，有39人(87%)便秘症状明显改善。Govaert等报道117例患者，其中68(58%)人接受永久性调节器植入，长期37个月的随访中仍然保持良好的效果，并且发现SNM对慢传输型便秘和排便障碍型便秘的患者均有效[9]。

本研究报道有12例患者进行了电极的植入，其中1例由于局部剧烈疼痛拔除电极未进行测试治疗，其余11例经2～3周测试治疗后，临床症状得到明显改善，其中10例接受永久性调节器植入术。10例患者除了大便不尽感和腹胀等主观症状得到改善外，在排便时间等客观指标方面有显著改善。每周排便次数和天数明显增加；排便时间明显减少。Cleveland便秘评分明显下降，VAS评分明显增加。其中9例为混合型便秘，3例为排便障碍型便秘，说明SNM对多种类型的便秘都有治疗效果。临床上求助于外科医师的顽固性便秘多属混合型便秘，即患者同时并存结肠慢传输和出口梗阻两类病因。

骶神经电刺激的作用机制目前尚不清楚。它可能涉及传入和局部反射通路的特定调节等多种生理效应[13]。可能的机理为：通过低强度电流持续刺激调节骶神经丛，包括调节作用于外括约肌和盆底肌的体神经纤维，并调节作用于内括约肌和结肠的植物神经纤维，调节控制直肠和肛门的传入感觉纤维，从而发挥临床疗效。S2神经根是骶神经丛中最大的传入及传出神经，刺激S2神经根往往导致坐骨神经活化，从而出现臀部和腿部疼痛。因此，刺激S3神经根通常是治疗的首选，在很小的副作用情况下即能提供最大骶神经传入刺激。不过，其中有一例患者因术中骶3神经刺激感觉不明显，从而选择骶2神经孔穿刺，测试治疗并无出现臀部和腿部疼痛等症状，永久植入后治疗效果也很好，所以骶2神经孔穿刺并非为绝对手术禁忌症。该治疗方法的并发症少，发生率低，主要有电极移位、局部感染、局部疼痛[14]。本组有1例由于局部疼痛拔除电极，很快恢复正常，没有造成不可逆性的伤害，有1例患者在测试阶段出现手术侧臀部的疼痛，通过改变电刺激模式后疼痛消失，还有1例出现植入侧腿部的不适，降低电压后好转。

总之，SNM是一种治疗顽固性便秘的安全、可逆、有效的方法，并且具有微创的优点，为常规治疗无效的顽固性便秘的患者提供了一种新的治疗方法。

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