罗军??谭兴福??李晓云??阮祥才??黎广祥??吴海滨

[摘要] 目的 探讨应用支气管封堵导管和双腔支气管导管在单肺通气的临床效果的比较。 方法 选取我院60例胸外科手术治疗需单肺通气患者。随机分为对照组和治疗组，每组各30例。对照组患者采用双腔支气管导管手术通气治疗；治疗组患者采用支气管封堵导管手术通气治疗。记录插管时间、定位时间、肺隔离时间及通过声门尝试次数和和肺萎陷程度、术后声嘶、咽痛发生率。 结果 与采用双腔支气管导管手术通气组比较，支气管封堵导管组术中肺萎陷良好、术野暴露满意，并且在插管时间、肺隔离时间、定位时间及通过声门尝试次数、术后声嘶、咽痛发生率方面均明显低于对照组患者，两组比较，差异有统计学意义（均P<0.05）。 结论 支气管封堵导管手术治疗单肺通气患者的临床疗效明显，手术操作简单、安全，且手术后患者的声音嘶哑、咽喉疼痛等并发症的发生率较低，值得在临床上推广使用。

[关键词] 支气管封堵导管；双腔支气管导管；单肺通气；咽喉炎症

[中图分类号] R655.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）15-201-04

单肺通气（One-lung ventilation -OLV）是胸外科手术患者经支气管导管只利用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法。其主要目的是隔离患侧肺，防止液性分泌物流入健侧。目前支气管内麻醉的应用范围已经大大扩展，除用于肺内分泌物多的患者外，还经常用于食管、肺叶、全肺、胸腔镜等手术

以方便手术操作，减轻手术侧肺损伤，防止两肺间

的交叉感染。近年来，由于胸科手术的发展，对单肺通气麻醉的要求进一步增加，在麻醉学方面，对麻醉手术时产生的肺部损伤有了进一步的认识，特别是OLV时灌注无通气肺的血液没有得到氧合而造成的静脉血掺杂，从而引起一系列的肺部并发症，以及因肺组织缺氧、牵张而造成的肺损伤，甚至引起呼吸机相关性肺损伤（ventilator associated lung injury，VALI），其并发症死亡率高，越来越受到人们的重视。目前单肺通气可通过双腔支气管导管（Double lumen tube-DLT）与支气管封堵导管技术来实现。双腔支气管导管（DLT）插管是实施单肺通气的经典方法。本研究使用的Coopdech支气管封堵导管是一种国产新型的支气管封堵导管，由国内生产厂家（珠海福尼亚医用高分子材料制品有限公司）生产。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究所选60例胸外科择期手术患者，随机分为对照组和治疗组，每组各30例。对照组患者采用双腔支气管导管 ，其中男18例，女12例，年龄24～78岁；治疗组患者采用支气管封堵导管，其中男16例，女14例，年龄20～70岁；所有病例患者不包括严重循环系统功能障碍、妊娠、病态肥胖、湿肺及预计困难气道患者，同时术前存在声音沙哑及喉咙酸痛的患者及手术时间超过5h的患者。

1.2 麻醉方法

患者采用阿托品0.5mg和苯巴比妥钠0.1g术前肌注。入手术室后建立静脉通路，常规监测心电图（ECG）、血压（BP）和脉搏血氧饱和度（SpO2）。局麻下行左桡动脉穿刺测平均动脉压（MAP）和右颈内静脉穿刺置管监测CVP。诱导依次静注咪唑安定50～100μg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，芬太尼4～6μg/kg，罗库溴铵0.6～0.9mg/kg麻醉诱导。充分氧合去氮3～5min，待肌松完善后经口进行气管内插管。全麻维持：丙泊酚60～80μg/（kg·min）血浆靶控静脉输注复合吸入七氟醚1%～3%，瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）维持术中镇痛和阿曲库铵0.3～0.5g/（kg·h）静脉输注维持肌肉松弛。对照组患者经口插入用无菌石蜡油充分润滑的F37双腔支气管导管。治疗组术患者首先经口插入内径（ID）7.5～8mm普通气管导管，在摆手术体位前将Coopdech支气管封堵导管导入患侧肺主支气管。两组患者在控制气道后均行IPPV模式机械通气。调节呼吸参数：VT 8～10mL/kg，RR10～12次/min，使呼气末二氧化碳分压（PetCO2）一直保持在30～45mm Hg之间。

1.3 观察指标

为避免操作上的差异，所有患者的麻醉均由同一位经验丰富的麻醉医师操作完成，两组患者除使用不同的肺隔离器外，其余所有麻醉操作与药物使用均统一标准。（1）插管定位时间：指自喉镜置入会厌起，置入Coopdech支气管封堵导管或双腔支气管导管并用纤维支气管镜确定位置满意所用的时间；（2）一次性插管成功率及术中导管移位次数；（3）插入单腔气管导管或双腔支气管导管前后患者的血流动力学变化；（4）肺完全萎陷所需时间；（5）调整患者至侧卧体位后即行OLV。请外科医生对本次双肺隔离效果给予评估。肺萎陷和手术野评价参照Campos[1]的方法。优：术侧肺完全萎陷，手术野暴露满意；良：术侧肺基本萎陷，肺内仍残存有部分气体，但肺无通气，手术野暴露比较满意；差：术侧肺未萎陷或部分萎陷，影响手术操作，手术野暴露不满意。同时记录从单肺通气开始至肺萎陷满意所需要的时间，即肺萎陷的时间。（6）OLV前后的SpO2及气道压峰值；（7）侧卧位后于单肺通气15min（T1）、单肺通气30min（T2）、关胸前双肺通气（T3）、拔管后2h （T4）、术后24h（T5）五个时间点抽取患者静脉血，采用ELISA方法测定血中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10的浓度水平，观察患者全身炎症反应；（8）手术结束后所有患者经资质老技术全面的耳鼻喉科医师使用纤维喉镜、纤支镜检查下气道及咽喉部黏膜损伤程度，并进行评估其损伤程度，主要分为患者黏膜轻度水肿的轻微损伤、黏膜水肿明显并有明显充血的中度损伤、黏膜破损伴有出血的严重损伤；（9）术后满意度，评估参考标准[2]。1分：非常不舒服；2分：比较舒服；3分：非常舒服。

1.4 统计学方法

统计学分析采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者麻醉时间、单肺通气时间比较

对照组患者麻醉时间为（170.4±25.8）min，单肺通气时间为（92.8±15.5）min，治疗组患者麻醉时间为（166.7±25.7）min，单肺通气时间为（95.2±18.6）min。两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 插管定位数据和插管前后MAP、HR变化率情况

两组患者手术均成功，顺利完成插管。插管时间对照组长于治疗组。与治疗组比较，对照组插管

尝试次数、术中导管移位次数及纤支镜使用次数较多，插管前后MAP、HR变化率较大，两组差异具有显著性，术中单肺通气时肺塌陷情况较好（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术野暴露情况分析

对照组优良率为73.3%，治疗组优良率为76.7%，术野暴露情况两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 患者术后声嘶、咽喉疼痛发生率比较

两组患者术后声嘶发生率对照组比治疗组高[50.0%（15/30）vs 20.0%（6/30），P<0.05]，术后咽喉疼痛发生率对照组比治疗组高[46.7%（14/30）vs 23.3%（7/30），P<0.05]。术后>72h，两组患者声嘶咽痛均已恢复。见表4。

3 讨论

肺隔离技术是在患者支气管水平处将两侧肺通气径路分隔开的麻醉技术[2]。在进行胸科手术麻醉时，只有将进行患者两侧肺隔离才能使健侧肺免受患侧肺的污染；当患侧肺和支气管开放时仍能保证对健侧肺的有效通气；仅对健侧肺通气能使患侧肺萎陷，从而提供清晰的术野，极大的促进了手术的顺利进行；还可根据病情需要对两侧肺进行不同方式的通气。随着医学的进步，支气管肺灌洗术、现代微创胸部外科、肺移植术均要求能有效地实施单肺通气。目前双腔支气管导管法和支气管阻塞器法是单肺通气常用的方法[3]。

双腔支气管导管（Double lumen tube-DLT）插管是经典饿实施单肺通气的插管技术，可适用于：“湿肺”全麻；开放性肺结核其分泌物有扩散感染能力者；支气管胸膜瘘，外伤性支气管断裂者；近期有大咯血者。但缺点是导管外径较粗糙[4]，但制作材质偏硬，插管时易致呼吸道损伤，患者术后可能出现声音嘶哑及杓状软骨脱位，同时可能对隆突部位的下气道黏膜造成损伤[5-6]。其特点可使左右支气管的通气暂时隔开，既可健侧管腔通气，又可双侧同时施行麻醉和通气，并分别吸除其分泌物，增加麻醉中的安全。双腔管有两种：一种带一个隆突钩的左右两腔两个套囊的左侧（Calens）和右侧（White）的双腔管；另一种不带隆突钩的左右两腔两个套管的（即Robertshaw）双腔管，有F35、37、39三种规格。

支气管阻塞器法是实施单肺通气的另一种技术。Coopdech支气管阻塞导管是由日本麻醉专家Ishizaki医生发明的，长60cm，外径3mm。与普通双腔支气管导管相比，具有插管及定位简单、有效管腔大、肺隔离完全及生理干扰小等优点。Coopdech 支气管封堵导管以普通气管导管为支撑，它利用气囊阻塞手术侧支气管的方法来实施单肺通气[7]。其前端并没有触及隆突，封堵套囊材质为硅胶材料制成小纺锤形低压高容柔软气囊，与支气管组织的接触面大，在相同压力下，对支气管黏膜损伤小，并保障单肺通气中获得最大的气道容量。另外，对于术后需转入重症监护室进行继续治疗、观察的危重患者来说，也无需更换气管导管，只需将患者封堵器拔除即可继续进行机械通气。支气管阻塞器法与传统DLT相比，表现出明显的临床优越性 [8]。 Coopdech支气管封堵导管近段设计成一多功能接口，一端连接普通气管导管，另一端连接螺纹管，顶端留有开口以作为围术期纤支镜检查通道或吸引通道[9]。与传统DLT结构相比，Coopdech支气管封堵导管只需预先置入普通气管导管即可，对于插管困难患者可体现出明显优越性，这就使得在导管口径的选择上有较大的余地，因此对患者的正常生理功能的影响较小，对上呼吸道有变异或双腔管插管困难者也特别适用[10-11]。

声嘶、喉痛、声带及气管支气管损伤是全麻气管插管后常见的呼吸道并发症[12]。Christensen AM等[13]报道短时问气管插管后声嘶发生率达50%。既往研究认为气管插管后声嘶喉痛发生率及严重性直接与导管大小相关，并与患者个体差异，插管者的插管熟练程度，插管难度，手术时间及手术种类等因素有关[14]。Arantham D等[15]研究表明患者应用双腔管后声嘶喉痛的发生率通常较高。Heike Knoll等[16]研究表明单肺通气时使用支气管阻塞管代替双腔管可减轻声带和气道损伤，减少患者术后声嘶喉痛发生率。双腔管的管径较粗，硬度大，矢状面上有固定的弯曲度，插管定位时来回反复拖动导管和导管存在时压迫气道，在一定程度上增加对气道的损伤，甚至会使气道水肿变窄于导管拔出后出现呼吸困难、声嘶喉痛等并发症。支气管阻塞管与单腔管组合应用于单肺通气，其插管难度相当于单腔管插管难度，且单腔管外径比双腔管小，且质地柔软，导管前端为斜面设计，因此插管比双腔管容易；支气管阻塞管设计轻巧管径小，前端套囊呈椭圆形，为高容低压设计，故与支气管结合更加紧密，且对支气管黏膜压迫较小。本研究支气管阻塞导管与单腔管组合组应用于单肺通气可减少插管术后气道损伤发生率及其严重程度，减少患者术后声嘶咽喉痛的发生率。

本研究双腔支气管导管插管咽喉部损伤大，而Coopdech支气管封堵导管单肺通气咽喉部损伤可能较少。可以通过使用支气管封堵导管单肺通气技术术后咽喉炎症反应大幅减轻及促进支气管封堵导管单肺通气技术在基层医院开胸手术中的推广应用。

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（收稿日期：2014-05-13）