张雄伟??吴汉潮??周练兴??陈强文??余承洸??刘勇军??赵启明??高晓梅??丘成??张荣隆

[摘要] 目的 探讨超声定位在微创经皮肾镜钬激光碎石术中临床应用价值。 方法 选择患者50例，术中定位采用超声，统计患者穿刺次数及穿刺所耗时间，以及穿刺后发生的并发症。 结果 使用后穿刺次数显著少于使用前（P<0.05），同时穿刺所耗时间显著短于使用前（P<0.05），穿刺出现肝脾损伤、气胸、肾脏血管损伤和肾脏穿孔比例低于使用前（P<0.05）。 结论 在超声定位下行经皮肾镜钬激光碎石治疗，减少反复穿刺带来的并发症，缩短操作时间，提高手术安全性、成功率有积极意义。

[关键词] 超声定位；微创；经皮肾镜；钬激光碎石

[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）15-165-03

经皮肾镜下碎石术对于肾脏结石的治疗效果已经得到广大医务人员及患者的认可[1]，在我国许多医院已经能进行此类手术，其避免了外科开放手术对患者造成的损伤和引起的术后并发症，减少了术后结石残留率，对于肾结石的治疗具有里程碑意义。经皮肾镜治疗，以往采用的X线定位穿刺肾脏[2]，虽具有定位准确、显像清晰等优点，但是因X线的放射性污染对患者和医务人员均造成严重影响[3]，有逐渐被超声定位穿刺所取代的趋势。本研究主要探讨超声定位肾脏穿刺在经皮肾镜治疗中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年9月～2014年3月我院通过微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗的肾结石患者100例，按照随机数字法分为两组，各50例，其中使用超声定位前：男31例，女19例，年龄18～50岁，平均（35.6±5.1）岁，结石病程1d～20年，超声检查肾窦分离9～15mm，平均（12.3±1.1）mm，结石大小15～55mm，平均（33.5±2.8）mm；使用超声定位后：男32例，女18例，年龄18～50岁，平均（35.5±5.2）岁，结石病程1d～21年，超声检查肾窦分离9～15mm，平均（12.4±1.2）mm，结石大小15～55mm，平均（33.6±2.7）mm，两组性别、年龄、及时病程、超声检查肾窦分离及结石大小差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 研究方法及观察指标

所有患者入院后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，并在椎管内麻醉下完成手术，其中使用后术中定位采用超声，使用前则采用X线定位或盲探穿刺，比较两组患者穿刺次数及穿刺所耗时间，以及穿刺后发生的并发症。

1.3 设备与器械

LOGIQe便携式彩色多普勒超声诊断仪，肾穿刺针：20cm×18G号针；6～20Fr筋膜扩张器；0.032英寸斑马导丝及软头导丝；WolF8/9.8Fr输尿管镜，北京爱科凯能80W钬激光机，索尼视频影像系统。

1.4 手术方法

所有患者均在气管插管全麻或椎管内麻醉下完成手术治疗。麻醉成功后，截石位，先行输尿管逆行插管于患侧肾盂。随后改俯卧位，腰部稍垫高10～15cm，通过输尿管导管注入无菌生理盐水，建立人工肾积水，增加结石与肾集合系统管壁的间隙。在B超引导下进行定位穿刺，选择B超腹部探头进行扇形扫描定位，首先在探头的表面涂抹耦合剂并套上无菌保护套，使用消毒液络合碘为探头与皮肤接触的超声检查介质，将B超穿刺探头置于穿刺区域，了解患肾的结构、结石的部位并测量皮肤至目标肾盏的距离、方向和角度，以及周围脏器位置情况，确定穿刺通道。取患侧肾盂水平连线与腋后线、肩胛下角线间、十一肋间或十二肋下区域为穿刺区，用18G穿刺套管针在超声引导下穿刺目标肾盏，首选中组后盏，穿刺成功时，将穿刺针的针芯拔除，可见尿液逆行流出，可判断穿刺针进入目标肾盏，然后将软头导丝或斑马导丝通过穿刺针芯放入集合系统。B超显示导丝已盘旋在集合系统时，切开皮肤，分别用F14及F18筋膜扩张器二步法扩张通道，最后放置F18Peelaway工作鞘建立经皮肾取石通道并行碎石和取石，当手术结束时顺行放置输尿管双J管和肾造瘘管。

1.5 统计学处理

应用SPSS13.0进行统计分析，计量资料以（）表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用x2检验，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声定位前后穿刺次数及穿刺成功时间比较

使用后穿刺次数显著少于使用前（P<0.05），同时穿刺所耗时间显著短于使用前（P<0.05）。见表1。

2.2 超声定位前后穿刺后发生的并发症比较

使用后穿刺出现肝脾损伤、气胸、肾脏血管损伤和肾脏穿孔比例均为1.0%，显著低于使用前（P<0.05）。见表2。

3 讨论

泌尿系统结石是泌尿外科最多见的疾病之一，占据大部分医院泌尿外科疾病收治患者的首位，已经成为泌尿外科研究的重点与热点[4]。在我国，随着人们饮食结构的改变、生活方式的变化以及饮水污染的加重，我国结石发生率呈现不断上升趋势[5]，并且肾结石显著高于输尿管结石和膀胱结石，泌尿系统结石的发病呈现出年轻化、复杂化的特点，对于肾结石尤其是复杂的肾结石，使用经皮肾镜下钬激光碎石是目前治疗的首选[6]。合适的穿刺点，准确的定位穿刺并建立皮肾通道是经皮肾镜碎石的成功关键[7]。本研究主要通过超声定位实施经皮肾镜钬激光碎石手术前的定位，发现其穿刺次数平均为（1.2±0.3）次，穿刺所耗时间平均为（10.3±2.8）min，未见肾穿孔、肝脏损伤、脾脏损伤等严重并发症。其穿刺时间及穿刺次数均显著少于以往使用X线引导穿刺甚至盲探穿刺。在穿刺并发症方面，使用超声引导，穿刺后出现气胸、肾脏血管损伤各1例，未见肾穿孔、肝脏损伤、脾脏损伤等严重并发症，均显著低于使用超声引导前。通过超声定位行经皮肾镜钬激光碎石治疗[8]，有效的减少了X线放射污染，避免了对患者和手术室医务人员的辐射风险，操作时无需使用铅衣等特殊的防护设备，对手术室设备亦相应降低，无需一定安排具有铅墙的手术间，提高了手术安排灵活性。而且使用超声定位，其操作方便、直观，缩短了穿刺耗时，对于术中无法明确的结石还能进行实时的监控定位，了解手术治疗效果[9]。通过超声显示的皮肤至肾脏的距离，操作者能更好的调整穿刺手法，确定穿刺深度，减少和避免副损伤。同时术中采用B超定位穿刺还可以建立三维的立体图像，提高对肾集合系统分离的分辨率，明确各肾盏结石的位置，确定肾实质厚度后更好的调整进针的方向和深度，在穿刺过程中可以全程显示穿刺径线通过的结构，便于判断穿刺径路上有无胸膜、肺组织、结肠等邻近器官[10]，提高穿刺成功率，减少穿刺副损伤。采用超声定位，通过人体组织与结石之间不同的声阻抗，进行鉴别，从而选择合理的穿刺路径，有效的减少了穿刺手术对肾内大血管及肾盏间结构的损伤的风险，尤其适用于透X线“阴性”结石患者的穿刺。在选择穿刺点时可以将穿刺部位选定为中组后盏或结石肾盏，同时尽可能的估计各肾盏与肾盂位置，避开肾脏大血管位置，以便最大程度的取净结石。

虽然采用超声引导穿刺具有较多优点[11-13]，但其对操作者的技术要求较高，尤其是需要手术者具有一定的超声的影像学知识，并熟练使用B超机的操作，同时，超声显像清晰率不及X线，尤其是对于肥胖患者，超声引导穿刺更需要熟练超声的影像操作技能，针对术前未合并肾积水的患者，需要进行人为的“肾积水”处理才能满足超声检查需要。综上所述，在超声引导下行经皮肾镜治疗，能准确地定位穿刺并成功建立皮肾通道，显著缩短操作时间、减少反复穿刺带来的并发症。

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（收稿日期：2014-04-14）