董文霞, 彭俊琼, 俞娅芬, 储腊萍, 周丽芳

(江南大学附属医院 神经内科, 江苏 无锡, 214062)

随着社会人口老龄化的发展，各种因慢性心脏病所致慢性心肾综合征而行维持性透析的患者也逐渐增多。由于心、肾功能衰竭同存的特殊病理生理学特点，心血管相关并发症较其他终末期肾脏病患者多且严重，尤其是顽固性低血压，严重影响患者透析及生存质量，死亡率显著增加。作者采用血液灌流联合血液透析治疗慢性心肾综合征维持性透析顽固性低血压患者，取得了良好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院血液净化中心慢性心肾综合征维持性透析治疗合并顽固性低血压患者14例，其中男9例，女5例，年龄55～72岁；原发病为冠心病5例，扩张型心肌病6例，高血压病3例。纳入标准：在本院血液净化中心维持性透析6个月以上；血液透析中低血压发生率100%; 透析间期收缩压低于100 mmHg; 透析间期体质量增长0.5～2.0 kg, 血红蛋白≥85 g/L, 透析频率3次/周, 3.5～4.0 h/次。慢性心肾综合征即2型心肾综合征，是指慢性心功能异常引起进行性的肾功能不全[1]。透析相关性低血压[2]是指血液透析过程中收缩压低于90 mmHg或舒张压低于60 mmHg, 或在原有血压基础上下降超过30%, 伴有头昏、发力、出汗、恶心呕吐、胸闷等症状。顽固性低血压指常规血液透析时低血压发生率100%。

1.2 治疗方法

14例患者应用费森尤斯4008B透析机,费森尤斯F7透析器(面积1.6 m2),一次性血液灌流器(HA230、珠海健帆生物科技公司)，商品化桶装A液、B液(上海和亭商贸公司)，透析液流量500 mL/min, 温度37 ℃，钠浓度140 mmol/L, 血流量160～200 mL/min, 低分子肝素钙(速碧林)4 100 U抗凝，血液灌流器串联于透析器前，治疗2.5 h后撤下血液灌流器，继续行血液透析治疗。血液灌流联合血液透析治疗1次/周，连续3周后改为1次/2周，共13周，每例患者均为8次联合、31次非联合治疗(即单纯血液透析)。测量并记录每次联合治疗患者透析开始、透析结束的血压数据；记录观察开始后14名患者每周联合治疗低血压发生的例数。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。均数间比较用配对t检验，百分率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

14例患者经血液灌流联合血液透析治疗后，随着周次的增加，其低血压发生率逐渐下降，第1、2、3、5、7、9、11、13周低血压发生率分别为85.71%、78.57% 、78.57%、64.29%、50.00% 、42.86%、28.57%、21.43%。第13周低血压发生率较第1周时显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。14例患者经血液灌流联合血液透析治疗后，随着周次的增加，患者透析始末的平均血压均逐渐升高，与第1周比较，第13周平均血压显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同周次治疗前后患者平均血压比较 mmHg

3 讨 论

冠状动脉疾病、高血压病、瓣膜性心脏病和心肌病是引起慢性心肾综合征的常见病因。美国约25% CHF患者出现肾功能不全，约36%透析患者有CHF病史[3]。慢性心肾综合征维持性透析患者由于心衰和肾衰同存且相互影响，其低血压多为慢性持续性，发生率为5%～10%, 与心输量下降及全身血管阻力下降有关，其中与内源性血管活性物质产生及功能失衡、交感神经功能障碍明显相关[4-7]。透析中低血压的发生不仅增加患者的痛苦，影响单次透析的充分性，还加重患者的医疗负担。透析中低血压诱发心肌缺血的风险同样增高，甚至引起心肌抑顿，还可增加内瘘栓塞的危险；而透析中顽固性低血压的发生可促进脑萎缩的发生及进展，增加患者死亡率[8-9]。本组14例患者由于冠心病、扩张型心肌病及高血压导致慢性心功能衰竭，进而引起慢性心肾综合征，最终进入尿毒症需血液透析治疗。此类患者突出特点是心血管功能障碍严重，主要表现为透析过程中低血压发生率高，尤其是顽固性低血压，其中9例患者透析间期平均血压在90 mmHg/60 mmHg以下，往往因血压进一步下降难以完成透析治疗。同时，因长期心、肾衰竭也可导致肝功能不良、黄疸、皮肤瘙痒、胸闷、活动量下降及食欲减退，患者生存质量很差。低温透析、调钠透析、序贯透析及使用药物盐酸米多君是临床常见的处理透析相关性低血压的方法，但效果并不肯定。常规血液透析可精确控制容量超滤，对小分子毒素物质清除能力佳；而血液灌流器中的树脂具有特定的孔径、孔分布和较高的比表面积，可发挥强大的选择性吸附作用，对部分内源性血管活性物质如NO合酶限速酶、血管紧张素、儿茶酚胺、腺苷等进行吸附清除、调节其平衡状态以维持血压的稳定，同时树脂灌流器对中大分子物质如心脏抑制因子、β2-M G、PTH、炎症因子等可有效清除，调节以上诸多中大分子物质对心血管稳定性的影响。利用优势互补的血液透析联合血液灌流可有效平衡终末期肾病患者内环境，尤其是心血管稳定性，对提高尿毒症患者生活质量，减少病死率可能有重要意义[10]。本研究结果显示，随着联合治疗次数的增多，患者低血压发生率明显降低，且平均血压逐步升高，透析耐受性增强，患者的主观感受也明显好转，均提示血液灌流联合血液透析治疗可有效改善慢性心肾综合征维持性透析顽固性低血压患者血压水平，保证了心血管稳定性和透析治疗质量，生存质量得到明显提高，值得临床应用。

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