陆 萍, 施亚周

(上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院 普外科, 上海, 202150)

乳腺癌为女性最常见恶性肿瘤之一，发生率仅次于宫颈癌，约占恶性肿瘤的8%～10%，临床主要采用外科手术切除治疗早期乳腺癌。腋窝淋巴结清扫是乳腺癌肿瘤分期、了解乳腺癌腋窝淋巴结转移情况、决定后续治疗方案及判断患者预后的重要依据，因此是治疗乳腺癌的关键[1]。传统腋窝淋巴结清扫(ALND)术中可损伤或切除肋间臂神经，造成患者术后出现以臂、腋窝及侧胸壁等部位，有感觉障碍、麻木、疼痛及上肢活动受限等为主的乳腺癌术后疼痛综合征(PMPS)，给患者术后生存质量带来严重影响[2-3]。本研究对接受乳腺癌腋窝淋巴结清除术保留肋间臂神经治疗患者的临床资料进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年6月-2013年6月本院收治的60例乳腺癌患者作为研究对象，将其随机均分为实验组和对照组，每组30例。实验组年龄36～68岁，平均(45.3 1.2)岁；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期16例(Ⅱa期9例，Ⅱb期7例)，Ⅲ期9例(Ⅲa期7例， Ⅲb期2例)； 病理类型：非浸润性癌4例，浸润性非特殊癌19例，早期浸润性癌2例，浸润性特殊癌5例；病变部位：左侧6例，右侧9例，内下象限1例，内上象限3例，外下象限4例，外上象限7例。对照组年龄35～66岁，平均(43.2 1.3)岁；TNM分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期15例(Ⅱa期9例，Ⅱb期6例)，Ⅲ期11例(Ⅲa期8例， Ⅲb期3例)；病理类型：非浸润性癌3例，浸润性非特殊癌18例，早期浸润性癌5例，浸润性特殊癌4例；病变部位：左侧5例，右侧10例，内下象限1例，内上象限4例，外下象限3例，外上象限7例。2组患者年龄、TNM分期、病理类型及病变部位等方面比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。所有患者均经病理学检查确诊为乳腺癌，排除伴有严重肝肾功能损伤、血小板异常及凝血功能障碍。

1.2 治疗方法

对照组切除肋间臂神经，实验组保留肋间臂神经。改良根治术的手术方法为常规分离皮瓣，自上而下及自内而外将整个乳腺连同深面胸大肌筋膜及皮下脂肪整块分离至腋窝。保乳手术者选择放射状切口或弧形切口，切除肿瘤深面胸肌筋膜及周围正常乳腺组织，以使病理检查切缘阴性。若病理检查显示为切缘阳性，扩大切除范围。切缘仍为阳性者改行改良根治术。清扫腋窝淋巴结时，显露腋静脉及向下其属支，自上而下及自内而外于锁骨下彻底清扫腋窝淋巴脂肪组织，常规保留胸长、胸背神经，并于第2肋间隙与胸小肌外侧缘交界处见与胸长神经相垂直的肋间臂神经，直径约为2 mm, 用组织钳小心提起，自内向外解剖至上臂处，术中暴露肋间臂神经并进行保护，腋窝淋巴结清扫至Ⅱ水平，完成腋窝淋巴清扫术。若出现腋窝淋巴结肿大融合固定或与肋间臂神经及淋巴结粘连的，放弃保留肋间臂神经而及时予以切除治疗。观察指标包括手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数目、上臂内侧感觉异常情况及术后并发症发生情况。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 2组手术时间、术中出血量及清扫淋巴结数目比较

接受治疗后，实验组手术时间为(105.3±16.4) min, 术中出血量为(82.5±22.3) mL, 清扫淋巴结数目为(16.4±2.5)个；对照组分别为(95.4±15.1) min、(78.3±20.1) mL及(16.9±4.9)个，实验组手术时间长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组术中出血量及清扫淋巴结数目比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术时间、术中出血量及清扫淋巴结数目比较

2.2 2组上臂内侧感觉异常发生率及术后并发症比较

实验组患者上臂内侧出现疼痛、烧灼感及麻木等异常感觉者4例(13.3%), 对照组患者上臂内侧感觉异常者25例(83.3%), 实验组上臂内侧感觉异常发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。实验组术后出现2例皮瓣坏死，3例皮下积液，术后并发症发生率为16.7%；对照组皮瓣坏死1例，皮下积液5例，术后并发症发生率为20.0%, 2组术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组上臂内侧感觉异常发生率及术后并发症比较[n(%)]

3 讨 论

乳腺癌临床表现包括乳腺肿块、乳腺溢液、乳腺溢血等，是乳腺最常见的恶性肿瘤。根据临床表现、实验室检查及影像学检查可以确定病变的存在，并可进行准确的定位和定量，定性诊断准确率较高，可达90%以上。早期诊断和鉴别诊断对选择合理的治疗方法十分重要，是延长患者生存时间、提高生活质量的前提。乳腺癌临床治疗主要包括手术治疗、化学药物治疗、放射治疗、内分泌治疗及分子靶向治疗等。多采用以手术治疗为主，放疗、化疗及内分泌治疗为辅的综合性治疗方法。其中手术治疗是最常用和最基础的治疗方法，不仅可直接切除癌肿本身及其周围浸润，而且可以对区域淋巴结进行清扫。该方法适用于治疗病灶仍局限于局部及区域淋巴结的乳腺癌患者[4-5]。但该术式在切除癌肿及区域淋巴结的同时，也将区域内重要的胸壁神经切除，可能造成相应神经支配区域功能障碍。研究[6]表明，术中在不影响术后局部复发率及彻底切除原发肿瘤的前提下，尽可能保留患者手臂感觉的正常功能，避免严重影响患者正常生活是治疗的关键。临床乳腺癌手术治疗术式主要为保乳手术及改良根治术，其中传统乳腺癌改良根治术强调保护胸背神经及胸长神经，但对肋间臂神经的保护未引起足够重视，使许多乳腺癌患者术后生存质量受到了严重影响。肋间臂神经属于感觉神经，支配上臂、腋窝及侧胸壁皮肤的感觉，乳腺根治术损伤肋间臂神经后会导致患者局部感觉功能异常，出现相应部位的疼痛和麻木等，影响其生活质量[7]。保留肋间神经术式强调在清扫腋窝淋巴脂肪组织的同时常规保留胸长、胸背神经，并于第2肋间隙与胸小肌外侧缘交界处暴露肋间臂神经进行保护，若出现腋窝淋巴结肿大融合固定或与肋间臂神经及淋巴结粘连，则放弃保留肋间臂神经而及时予以切除治疗。研究显示[8], 乳腺癌根治术中一并切除肋间臂神经会出现神经支配区域的疼痛、麻木、酸胀等感觉及腋窝无汗症等，发生比例可达70%以上，而保留肋间臂神经可显著降低上述症状的发生。说明常规乳腺癌手术对肋间神经切除或损伤后，可影响相应肢体感觉功能，降低患者生活质量[9-11]。但并非所有接受常规乳腺癌手术治疗的患者均存在上肢感觉功能异常，分析原因可能与肋间臂神经存在广泛的神经网络沟通，部分代偿肋间神经损伤对感觉功能的影响有关[12-15]。这可解释实验组少数患者存在感觉功能异常而对照组少数患者无明显感觉功能异常的情况。有研究[16]显示，保留肋间臂神经的同时并不影响区域淋巴结清扫的质量及实体肿瘤切除的完整性，因为保留肋间神经的前提是肋间神经未遭到癌肿或淋巴结转移浸润；而当肋间神经受累时，则应该一并将肋间神经切除。也有研究[17]结果显示，保留肋间臂神经的术式对乳腺癌复发率无显著影响，在与对照组的比较中，二者差异无统计学意义，说明该术式对乳腺癌疗效可靠。本研究显示，保留肋间臂神经治疗上臂内侧感觉的异常率为13.3%, 切除肋间臂神经后上臂内侧感觉的异常率为83.3%, 前者的上臂内侧感觉异常发生率低于后者，比较有显著差异；另外，保留肋间臂神经术后出现皮瓣坏死及皮下积液等并发症的概率为16.7%, 低于切除肋间臂神经的术后并发

症发生率20.0%, 但无显著性差异。上述结果表明：乳腺癌腋窝淋巴结清扫术术中暴露并保留肋间臂神经不增加术后并发症发生率，不影响根治性，且能显著降低患者上臂内侧感觉异常的发生率，提高患者生活质量，可作为乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的理想方法。与以往研究结果相结合，保留肋间臂神经的乳腺癌根治术不仅具有可靠疗效，且未降低患者生存率，也未增加患者复发率，可明显提高生活治疗，应用价值高。综上所述，乳腺癌腋窝淋巴结清扫术保留肋间臂神经不影响术后并发症，有助于降低患者上臂内侧感觉异常的发生率，改善患者生活质量，值得临床进一步应用。

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