徐雅琴, 陈灵芝

(河北省霸州市廊坊第四人民医院 妇产科, 河北 廊坊, 065700)

异位妊娠是孕卵在子宫体腔以外着床并生长发育的一种异常妊娠过程和现象[1], 是妇产科常见的急腹症，其发病与输卵管炎症、输卵管手术、宫内节育器放置、输卵管发育不良或功能异常、受精卵游走及输卵管周围肿瘤压迫等有关。近年由于盆腔感染的增多，辅助生育技术及宫内节育器(IUD) 的广泛应用，异位妊娠的发病率呈逐年上升趋势,严重危及孕妇生命及生殖健康[2-4]。

随着血β-HCG放免测定敏感性的提高及阴道超声的广泛应用，大大提高了异位妊娠的早期诊断率，为保守治疗异位妊娠、保存患者生育能力创造了条件。其中药物治疗可以作用于滋养细胞,抑制其生长发育,促使妊娠物的吸收,避免手术造成的创伤、痛苦及瘢痕，减少盆腔的黏连，尤其适合有生育需求的妇女[5-6]。因此提高药物治疗效果以及减少毒副反应发生率是临床研究的重要课题。本研究通过输卵管插管联合肌肉注射甲氨喋呤应用于异位妊娠的治疗,探讨局部用药联合全身用药的临床疗效,为临床药物保守治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2011年7月—2013年7月收治的 96 例要求行药物保守治疗的异位妊娠患者为研究对象，所有患者经血β-HCG 检查、超声检查、诊刮术确诊为输卵管妊娠未破裂型和流产型，为住院病例并符合药物治疗条件[7]: ① 停经史、腹痛、阴道流血、附件区可扪及包块; ② 血β-HCG 值升高, 较宫内妊娠低; ③ 超声未见胚胎原始心管搏动; ④ 后穹隆穿刺抽出不凝血; ⑤ 必要时行诊断性刮宫，子宫内膜病理学检查, 见蜕膜未见绒毛; ⑥ 肝肾功能和血常规正常; ⑦ 接受保守治疗方案，有再孕要求和定期随访条件。将上述对象随机分为对照A组、对照B组和观察组，3组在年龄、停经时间、包块直径、治疗前血HCG值等方面无显著差异(P>0.05), 组间具有可比性，见表1。

表1 3组一般资料的比较

1.2 治疗方法

1.2.1 给药方法: 对照A组：米非司酮50 mg, 2次/d口服，连续3 d。若血HCG下降<15%，则给予第2个疗程。对照B组：甲氨蝶呤50 mg/m2单次肌内注射, 治疗5 d后，若血β-HCG下降<15%, 给予重复剂量治疗。观察组：患者取膀胱截石位,适度充盈膀胱,以B超定位输卵管妊娠，显示输卵管患部。将输卵管插管镜置入宫腔,充分显露双侧输卵管开口。将塑料导管插入患侧输卵管间质部，将含有30 mg甲氨蝶呤注射液缓慢推入患侧输卵管,留置导管3 min后取出,同时给予肌肉注射甲氨蝶呤50 mg。若血HCG下降<15%，则给予第2个疗程。

1.2.2 临床观察：治疗期间严密观察患者血压、脉搏等体征及腹痛和阴道出血情况。每隔3 d复查血常规及肝肾功能。如患者无明显腹痛，血β-HCG下降并<100 IU/L, 包块缩小或无增大，可考虑出院，但要定期复查，直至β-HCG或超声检查正常。

1.2.3 疗效判定标准: ① 全部符合以下标准为治愈：血β-HCG恢复正常；异位妊娠包块缩小或消失；腹痛和阴道出血症状消失; ② 符合以下标准之一者为治疗失败：血β-HCG不降或上升; 异位妊娠包块不缩小或增大; 腹痛加剧，出现内出血征象。

2 结 果

2.1 3种方式治疗成功率的比较

对照A组成功率为81.3%(26/32), 对照B组成功率为82.8%(24/29), 观察组成功率为85.7%(30/35)。3组治疗成功率比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。

2.2 治疗成功患者的恢复情况及副反应情况

观察组治疗后血β-HCG浓度恢复正常时间及住院时间较两对照组明显缩短, 差异具有统计学意义(P<0.05); 3组副反应率比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 治疗成功患者的恢复情况和副反应

2.3 随防情况

对有生育需求的患者于治疗后进行输卵管造影，输卵管复通率对照A组为71.4%(15/21)、对照B组为68.8%(12/16)、观察组为73.9%(17/23), 3组的输卵管复通率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

异位妊娠的危险在于异位的胚胎或滋养细胞存活，种植于输卵管黏膜，直接侵蚀或穿透输卵管壁致输卵管妊娠破裂，或与输卵管壁剥离，掉入管腔刺激输卵管逆蠕动而发生输卵管妊娠流产，造成腹腔内急性出血，引起休克[8]。药物治疗异位妊娠的关键是杀死异位存活胚胎和滋养细胞。由于药物治疗具有免除手术创伤、保留患侧输卵管且不损伤其现有生育功能的优点，因此不断地应用于临床妇产科实践中。

主要治疗药物为米非司酮和甲氨喋呤。米非司酮为孕酮拮抗剂,可取代内源性激素并抑制孕酮活性,引起绒毛组织退行性变和蜕膜组织萎缩坏死,导致胚胎死亡及体内β-HCG水平下降。既往研究[9]表明，输卵管内孕酮受体的含量较低, 只有高浓度的米非司酮才能与体内的孕酮竞争输卵管上的孕酮受体, 使异位妊娠失去孕酮的支持而发生坏死, 用宫内早孕药物流产的剂量难以达到理想的治疗效果。甲氨喋呤则通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合,阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸,导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制,干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂,从而导致胚胎死亡。甲氨喋呤治疗异位妊娠产生的副反应多于米非司酮，主要为胃肠道反应、骨髓抑制、口腔溃疡、肝肾功能损害等，一般停药后可恢复正常[10]。但新近研究[11]显示，甲氨喋呤治疗异位妊娠时起效慢，体内β-HCG水平下降缓慢，妊娠包快缩小缓慢，阴道流血时间长。

本研究通过将甲氨喋呤直接注入患侧输卵管内,使药物迅速到达异位妊娠包块附近与滋养细胞直接接触, 局部药物浓度高, 充分发挥其杀胚作用，以防止滋养细胞继续生长穿破输卵管壁引起内出血。此外，由于液压的机械作用, 药液能有效地渗入输卵管壁和滋养层之间, 促进滋养层的剥离、细胞坏死和胚胎死亡[12]。本研究显示，输卵管插管联合肌肉注射甲氨喋呤治疗异位妊娠，包块消失时间及血β-HCG下降至正常时间均较短,证实局部用药提高了病灶药物浓度,增强了杀伤滋养细胞的速度及效果,使胚胎着床部位血栓形成,血运停止,早期死亡、脱落并吸收。本研究提示：输卵管插管联合肌肉注射甲氨喋呤治疗异位妊娠在宫腔镜直视下进行，可较顺利地进入妊娠部位；手术操作要轻柔，注药速度要缓慢，因输卵管壁充血变软, 操作不当易发生穿孔；最好在超声监视下插管和注药, 以免发生出血、穿孔等并发症。

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[12] 李咏, 赵丹梅, 马文琴, 等. 宫腔镜下插管注入不同剂量MTX治疗输卵管妊娠[J]. 中国现代医生, 2007, 1(24): 28.