王和平

(皖南医学院第二附属医院 老年病科, 安徽 芜湖, 241000)

外周静脉置入中心静脉导管(PICC)可为患者提供无痛性输液通道，因其明显的优势已被临床广泛应用。但是在临床使用过程中，PICC也暴露出一定的局限性: ① 反复输入高渗液及长期输注营养液，易导致导管堵塞; ② 老年患者躁动或固定不当等易导致导管意外滑脱一部分，以往的处理方法是将导管拔出并重新穿刺，但老年患者一旦拔管，再次PICC置管难度大不易成功，会影响患者的静脉用药治疗。PICC原位置换导管则可有效解决原置管患者血管条件差、拔管再置管的难题，中国国内有报道直接原位换管[1]、经鞘原位换管[2]2种方法，本研究对2种换管方法进行了对比观察，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月—2014年2月在本院住院的行PICC置管发生导管堵塞、导管不完全滑脱等但仍需继续输液的患者40例，其中堵管32例，不全滑脱8例，时间1～12个月，男29例，女11例，年龄51～92岁，平均(81.50±7.83)岁，正中静脉11例，贵要静脉18，颈外静脉2例，肘上肱静脉7例，头静脉2例。将40例患者随机分为实验组(原位直接换管)20例与对照组(经鞘原位换管)20例，2组患者年龄、性别、疾病种类比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 直接原位换管法：选择与原导管相同型号的导管，患者取平卧位，术侧肢体外展与躯体成一直角。穿刺部位局部暴露要充分，患者密切配合是关键。用安尔碘以原置管处为中心消毒，直径>20 cm。准备就绪后，请助手在洞巾下慢慢拉出原导管，拔出原导管后患者保持术侧肢体不动，术者迅速沿原穿刺点顺窦道将导管置入，送入到需要的长度。

1.2.2 经鞘行原位换管法：按PICC穿刺置管法准备物品，按换药法消毒原穿刺处和原导管，建立无菌区，戴好手套，预冲检查导管，拔出原导管至体内保留15 cm，自体外保留7 cm处剪断原导管，将抽出针芯的导管鞘沿原导管送入至血管内，按压导管鞘拔出原导管，送管方法同PICC穿刺置管法。

1.2.3 材料：本研究使用的导管为法国美德生产的PICC，规格4.0Fr，PICC穿刺包由本院消毒供应中心提供。

1.2.4 研究对象条件: ① 患者能配合; ② 置管2周后，机体局部窦道形成需3～7 d, 营养状况差者10 d; ③ 需置换导管的患者无导管相关性菌血症的征象，即突然出现不明缘故的寒战、高热、体温39 ℃以上，局部无红肿、脓点情况; ④ 穿刺静脉无静脉炎。

1.2.5 操作者：实施PICC导管更换者由静脉输液小组中1名拥有丰富置管经验的主管护师操作，阳性结果均由2人判定。

1.2.6 观察指标：观察2种换管方法的成功率、换管所需要的时间、创口出血情况、静脉炎的发生情况及患者疼痛程度、导管留置时间及感染情况。

1.2.7 判断标准: ① 静脉炎评判。判断标准采用美国静脉输液护理学会关于静脉炎程度的判断标准[3]。Ⅰ级：穿刺点疼痛、红和/或肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；Ⅱ级：穿刺点疼痛、红和/或肿，静脉条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级：穿刺点疼痛、红和/或肿，静脉条索状改变，可触及硬结; ② 创口疼痛评估：采用视觉模拟评分法[4], 应用中华医学会疼痛学分会监制的VAS卡，将10 cm的卡分为10个等级，数字越大表示疼痛程度越强。Ⅰ级：轻度疼痛，<3 cm; Ⅱ级：中度疼痛, 3～6 cm; Ⅲ级：重度疼痛，>6 cm; ③ 穿刺点出血[5]: 0级, 24 h内局部无出血及出血量少于湿透1块纱布；Ⅰ级，1次出血量湿透1块敷料为轻度出血; Ⅱ级，1次出血量湿透2块敷料；Ⅲ级，1次出血量湿透3块及以上纱布; ④ 换管时间：从拔管开始到贴上PICC外露的透明贴膜的时间; ⑤ 导管相关性血流感染判断标准：根据《血管内导管相关性感染的预防和治疗指南(2007)》[6]判定。

1.3 统计学处理

对所得数据等级资料的比较采用秩和检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者换管成功率比较

经鞘原位换管1次成功者20 例，总有效率100%; 直接原位换管1次成功者20 例，总有效率100%。2组患者换管成功率差异无统计学意义。直接原位换管的导管留置时间平均53.5 d，经鞘原位换管的导管留置时间平均43.6 d, 2组导管留置时间比较差异无统计学意义。直接原位换管发生导管相关性感染1 例，经鞘原位换管发生0 例，2组感染发生率比较差异无统计学意义，本研究样本例数较少尚有待进一步探讨。

2.2 2组患者静脉炎发生情况

2组患者静脉炎发生情况比较，差异有统计学意义(P<0.05), 说明直接原位换管减少了静脉炎的发生。见表1。

表1 2组患者静脉炎情况比较 例

2.3 2组患者换管时疼痛情况

2组患者换管时疼痛情况差异有统计学意义(P<0.00), 说明直接原位换管可减轻患者的疼痛。见表2。

表2 2组患者换管时疼痛情况比较 例

2.4 2组患者穿刺点出血情况比较

2组穿刺点出血情况比较，差异有统计学意义(P<0.01), 说明直接原位换管减少了穿刺点出血。见表3。

表3 2组患者穿刺点出血情况比较 例

2.5 2组患者换管时间比较

直接原位换管平均时间32.15 min，经鞘原位换管平均时间58.70 min，直接原位换管时间显著短于经鞘原位换管时间(P<0.05)。

3 讨 论

本组有限资料研究表明, 2种PICC原位导管置换方法比较，原位直接换管操作更简单，患者痛苦小，出血少，换管时间更短，操作简单易学，值得临床推广应用，只要患者能配合、窦道已形成，应首选原位直接换管。经鞘原位换管对于不配合、置管时间短的患者相对更安全。PICC原位直接换管注意事项及护理要点: ① 置换导管前，充分评估患者全身情况及局部静脉情况(可做血管B超)，患者体位能否配合，拔管时患者必须保持体位不动; ② 向患者说明直接原位换管的优点、配合的要点，尤其直接原位换管拔出导管后进入新导管前要保持体位不变，患者应知情同意; ③ 进行导管置换时应让患者屏气，迅速拔出导管立即置入新导管，防止空气进入血管; ④ 换管时严格无菌操作，换管后保持局部清洁、干燥、无污染非常重要，任何怀疑或确定由导管引起的全身感染，立即予拔除导管，并做细菌培养; ⑤ X线透视确定导管头端的位置。

[1] 陈莉, 王关芬, 何英, 等. PICC原位换管与重新置管的对比性分析[J].中国社区医师, 2012, 12(13): 79.

[2] 夏文兰, 周蔚琦. 高龄患者PICC原位置换42例临床分析[J]. 中国民康医学, 2013, 25(19): 52.

[3] 何乾英. 微波联合喜疗妥乳膏治疗PICC致机械性静脉炎的临床观察[J]. 中国实用护理杂志, 2013, 29(5): 29.

[4] 徐迎春, 万学英, 王庆华.术后疼痛评估及镇痛护理进展[J].国际护理学杂志, 2006, 25(5): 329.

[5] 方云.血液肿瘤患者PICC置管后局部冰敷压迫止血效果观察[J].护理学杂志, 2011, 26(9): 38.

[6] 中华医学会重症医学分会.血管内导管相关性感染的预防和治疗指南(2007)[J].中华急诊医学杂志, 2008, 17(6): 599.