孙睿 李霞 李敬

·论著·

超声联合宫腔镜在内突型壁间子宫肌瘤治疗中的应用

孙睿 李霞 李敬

目的探讨超声联合宫腔镜在内突型壁间子宫肌瘤治疗的临床效果。方法将79例确诊为内突型壁间子宫肌瘤患者随机分为宫腔镜组及开腹组实行肌瘤切除术。对比分析各组的手术时间、手术效果、术中出血量、术后住院时间，术后复发率、妊娠率及分娩率。结果宫腔镜组手术时间、术后住院时间，术中出血量与开腹组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而手术效果差异无统计学意义。2组术后复发率、妊娠率及分娩率比较无差异无统计学意义(P>0.05)。结论在宫腔镜手术中应用超声监视对提高手术成功率、减少术后并发症的发生具有重要的临床应用价值

超声；宫腔镜；子宫肌瘤

子宫肌瘤为常见的妇科肿瘤，将微小肌瘤计算在内，30岁以上女性的发病率高达70%[1]。 主要由平滑肌细胞增生而成，其间有少量纤维结缔组织[2]，子宫肌瘤不仅对月经有一定的影响，随着晚婚晚育人群日益增多，其对妊娠及生育的影响也越来越成为目前研究的焦点之一。宫腔镜手术可应用宫腔电切镜经宫颈切除黏膜下肌瘤,以代替子宫切除或开腹术,治愈大部分宫内良性病变,但宫腔镜手术具有体液超负荷、子宫穿孔并伤及邻近器官的危险。为提高宫腔镜手术的安全性,秦皇岛市工人医院及锦州市妇婴医院采取在宫腔镜下治疗内突型子宫肌瘤37例手术时常规行超声监视，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年6月至2012年3月超声诊断内突型壁间子宫肌瘤79例，年龄23～37岁，平均年龄(30±4)岁。双合诊子宫大小限于妊娠10周以内,超声检查宫腔长径≤10 cm;肌瘤直径≤5 cm;肌瘤边缘距子宫壁浆膜≥0.5 cm以上。根据手术方式分开腹组(n=42)及宫腔镜组(n=37)。2组一般资料有均衡性。

1.2 器械 采用日本Olympus公司生产的HYF-F纤维型宫腔检查镜及该公司的9 mm电切镜，超声采用日本Toshiba公司生产的SSA-240A型超声扫描仪,探头频率为3.75 MHz。

1.3 超声诊断 宫腔镜电切术中应用超声连续观察,子宫壁在高频电热作用下能形成强回声光带,为特征性的超声声像图改变，灌流液和组织受热汽化的气体渗入肌壁间呈云雾状强回声,以指导手术进行。子宫肌瘤和正常宫体回声相比，可呈回声减弱区(肌细胞增生为主)，回声增强区(纤维结缔组织增生为主)或等回声区。内突壁间肌瘤在正常子宫肌层实质回声中，出现分布均匀、细小散在的暗淡点状回声或回声增强区，与正常子宫肌层实质回声有隐约的分界[3]。

1.4 手术方法 (1)开腹组：取下腹正中切口，逐层入腹，切开子宫浆肌层，剥除肌瘤结节，剥除后无损伤肠线关闭瘤腔，常规关腹。(2)宫腔镜组：手术在超声监视下进行。手术前2 h阴道后穹隆放置米索前列醇200 μg。连续硬膜外麻醉或静脉麻醉成功后，常规消毒铺巾，术中使用超声监视,向膀胱内注入300～500 ml葡萄糖液。4%甘露醇液膨宫。在超声监视下切开瘤体表面内膜及肌瘤假包膜，应用缩宫素10～20 U静脉滴注，观察肌瘤突出于宫腔，采取电切环切割及卵圆钳钳夹扭转结合尽可能将瘤体切净，创面电凝止血。术后宫腔内放置Folley导尿管，球囊注入0.9%氯化钠溶液压迫止血，24 h后取出。

1.5 评价指标 手术时间、手术效果、术中出血量、术后住院时间。根据患者症状改善情况、超声检查肌瘤残留情况，将手术效果分为满意及不满意。满意：症状改善、月经正常、超声检查提示无肌瘤残留或虽有残留但不必进一步处理；不满意：症状无明显改善，超声检查提示肌瘤残留需要进一步处理。

1.6 术后随访 分别于治疗后第1、3、6个月对临床症状及月经量进行随访，同时行妇科检查及超声检查，以后每年随访1次。同时随访患者妊娠及分娩情况。

2 结果

2.1 手术结果 宫腔镜组与开腹组手术时间、术中出血量比较，差异有统计学意义(P<0.05)，宫腔镜组手术时间及术后住院时间短，出血少。2组手术效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组手术方式结果比较

注：与宫腔镜组比较，*P<0.05

2.2 随访结果 宫腔镜组术后复发3例(8.1%)，开腹组患者复发2例(4.8%)，2组复发率差异无统计学意义(P>0.05)。宫腔镜组妊娠率13.5%(5/37)，分娩率为13.5%(5/37)；开腹组妊娠率14.3%(6/42)，分娩率为11.9%(5/42)。2组妊娠率及分娩率对比差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

子宫肌瘤作为妇科常见病，治疗方法很多，对有手术指征患者，可选择的手术方式包括传统及微创手术。手术目的为消除或缩小肌瘤以改善患者症状。

3.1 宫腔镜 目前已经广泛应用于妇产科领域，其特点为可直视宫腔，宫腔镜手术治疗子宫肌瘤，尤其是黏膜下和肌壁间内突型肌瘤，具有不开腹、创伤小、恢复快、出血少、疗效高、住院时间短,以及不影响卵巢功能等优点[4]。宫腔镜下手术并发症少见,但如发生则较严重,主要并发症有:低钠血症性脑病;子宫穿孔,出血,静脉空气栓塞[5]。术中肌瘤组织较大时，电切环需进入肌瘤内进行切割，视野不清晰，超声可协助判断电切位置以及深度，指导切割，并提示肌瘤大小，可以减少子宫穿孔等并发症，提高手术效果。同时术中应用缩宫素，既有利于肌瘤切割，又有助于止血；术毕应放置Foley氏球囊压迫宫腔，可预防术后出血。

3.2 超声监视 超声监视在宫腔镜电切手术中起重要作用：术中可观察壁间肌瘤在正常肌层残余瘤体的多少、子宫壁的厚度、纵隔的切割程度,以及宫内异物是否有残留等。在超声监视下,宫腔镜电切手术安全可靠,且大大减少了手术创伤。超声监视可提高手术的安全性,防止发生子宫穿孔,损伤盆腹腔器官。在适宜的膨宫及适当充盈的膀胱双向对比下,超声可清楚地观察到电切过程中子宫肌壁在电热作用下回声的变化,确定切割的范围、方向、深度以及肌瘤与肌瘤对侧宫壁的距离,防止对侧宫壁损伤;还可以防止过度膨宫,减少TURP综合征的发生[6]。既减少手术并发症,也能提高手术成功率,值得临床应用。

本研究表明，宫腔镜联合超声治疗内突型壁间子宫肌瘤，优势在于无腹部切口，创伤小，不破坏盆底结构，住院时间短，患者满意率高等优点。虽然由于技术水平及经验缺乏等不足，但统计学结果表明，在手术效果方面，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后随访，复发率、术后妊娠及分娩率2组比较无差异。因此，超声监视下宫腔镜联合超声治疗内突型壁间子宫肌瘤值得临床推广。

1 陈杰,李甘地主编.病理学.第2版.北京：人民卫生出版社,2011.359.

2 郭久柏，张琦，王慈英.宫腔镜联合B超切除子宫内突型肌壁间肌瘤,江西医学院学报,2008，4:83-85.

3 谢秀媚.腹腔镜联合B超诊治子宫肌瘤的临床应用价值.河南外科学杂志，2011,17:43.

4 Ke RW.Endometrial ablation:An alternative to hysterectomy.Clin Obstet Gynecol,1997,40:914.

5 郑冬梅，杨雪松，甄珍，等.超声引导下宫腔镜电切术治疗子宫疾病150例.人民军医，2005.48:525-526.

6 步红英,张玉卿.B超监护下宫腔镜治疗粘膜下子宫肌瘤.郧阳医学院学报，2007,26:298.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.028

项目来源：秦皇岛市科学技术研究与发展支撑计划(编号：2012023A099)

066200 河北省秦皇岛市工人医院超声科(孙睿)，妇产科(李霞)；辽宁省锦州市妇婴医院(李敬)

R 713.4

A

1002-7386(2014)12-1823-03

2014-01-13)