朱琼香

·调查研究·

社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染与定植危险因素的多元Logistic回归分析

朱琼香

社区获得性；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)；危险因素

金黄色葡萄球菌(MRSA)是临床上常见的毒性较强的细菌之一，MRSA感染发病率高、病死率高，严重威胁着广大居民的健康。自从20世纪80年代以来，社区获得性MRSA感染屡见报道，近年来有增多的趋势。这使广大医务工作者逐步认识到，MRSA已成为院外感染的重要传染源之一[1]。为提高对社区获得性MRSA(CA-MRSA)感染的认识，本研究采用研究效率较高的病例对照研究，分析了对2010年1月至2013年4月来我院就诊的CA-MRSA感染的危险因素，为积极预防CA-MRSA感染提供依据，报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选取2010年1月至2013年4月来我院就诊的CA-MRSA感染病例60例为病例组，其中住院患者46例，门诊患者14例。患者诊断均符合如下条件：患者在门诊就诊时诊断为MRSA或在入院后48 h内MRSA培养阳性；患者没有MRSA感染或定植的病史；患者在过去1年中无外科手术史、无住院病史，无护理中心入住史、无透析史，没有接受过临终关怀，患者没有永久留置的管腔或经皮肤进入体内的医疗装置。同时，选取在本院接受治疗的非感染性疾病的患者为对照组。根据病例组研究对象的性别、年龄等基本特征，按照1∶1匹配设计，入选对照组研究对象。

1.2 信息收集

1.2.1 MRSA检测：首先采用法国梅里埃公司API鉴定系统鉴定金黄色葡萄球菌，之后按照NC2CLS(M1002S9)规定的标准，采用K-B法检测MRSA。苯唑西林1 μg纸片，M-H琼脂(4% NaCl)，35℃下培养24 h，抑菌环直径≤10 mm为MRSA[2]。

1.2.2 问卷调查：采取课题组统一设计的《CA-MRSA危险因素调查表》收集信息，调查内容包括：人口学资料、入院诊断、基础疾病、有无长期与医务人员接触、抗菌药物使用、是否吸毒、有无侵入性操作、合并感染等等信息。

1.3 质量控制 调查实施前，对调查员进行统一培训；通过预调查，改进调查问卷和调查方式；调查完毕之后，由审核员对调查问卷进行审核，不合格者予以更正，确保调查问卷的有效性；录入数据时采用双录入校验法，并进行20%纠错检验，确保数据真实可靠。

2 结果

2.1 基本特征 本研究最终入选的60例研究对象，男26例，女34例；病例组年龄(63±5)岁，对照组年龄(64±6)岁，2组年龄差异无统计学意义(t=1.036,P=0.454)。

2.2 单因素分析 经单因素Logistic回归分析，Ca-MRSA感染与定植的危险因素包括：高龄(≥65岁)、基础疾病数量、有侵入性操作(打针、内镜检查等)、有合并多重感染、抗生素种类≥6、抗生素使用时间>7 d，与医护人员接触较多、吸毒与Ca-MRSA感染与定植关联并不密切。见表1。

2.3 多因素分析 经多因素Logistic回归分析，CA-MRSA感染与定植的独立的危险因素包括：侵入性操作、使用抗生素种类、使用抗生素时间，上述三类危险因素分别使CA-MRSA感染发生的危险增高3.269倍、4.032倍、6.598倍。见表2、3。

表2 主要自变量的定义与赋值说明

表3 Ca-MRSA感染与定植的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前，由于CA-MRSA发病各方面的复杂性，因此，国际上对CA-MRSA尚缺乏十分明确的定义，临床上比较认可的CA-MRSA定义，一般是根据实践经验总结制定[3]。CA-MRSA一般表现为：没有MRSA传统的易感因素，主要引起皮肤、软组织感染。近年来，我国CA-MRSA呈现逐渐升高的趋势，但是关于CA-MRSA仍然缺乏较为详尽的流行病学资料，这为CA-MRSA的防控在一定程度上带来一定的困难[4]。CA-MRSA发病机制的不太清楚，在一定程度上与其危险因素众多、容易产生耐药性等原因有关。本研究采用病例对照设计原理，探讨了CA-MRSA的危险因素，旨在病因学角度为CA-MRSA的防控提供一定的依据。

单因素经Logistic回归分析结果显示，Ca-MRSA感染与定植的危险因素包括：高龄(≥65岁)、基础疾病数量、有侵入性操作(打针、内镜检查等)、有合并多重感染、抗生素种类≥6、抗生素使用时间>7 d。年龄越高，身体的各个器官功能有减退趋势，直接导致免疫力降低，这为MRSA感染提供了可乘之机。从病因学角度而言，基础疾病数量与身体综合状况呈反比，基础疾病数量越多，一方面，治疗机会增高，从医院途径获得MRSA感染的危险增多；另一方面，可以导致机体免疫力降低。多篇报道认为侵入性操作是医院MRSA感染和社区MRSA的重要危险因素[5，6]，本研究调查了除手术治疗以外的侵入性操作，例如：打针、内镜检查等，结果发现，近期有侵入性操作可使CA-MRSA定植和感染的危险上升8.021倍，与上述报道一致，究其原因：使局部防御屏障受损，甚至直接污染，增加了CA-MRSA定植和感染的机会。此外，患者合并多重感染、使用抗生素的种类较多、时间较长等也是CA-MRSA定植和感染的危险因素。多篇报道结果显示：合并多重感染、使用抗生素的种类较多、时间较长与传染源的耐药性直接相关，这可能与CA-MRSA定植和感染的危险上升的机制有关[4，5]。

经多因素Logistic回归分析，CA-MRSA感染与定植的独立的危险因素包括：侵入性操作、使用抗生素种类、使用抗生素时间。提示：近期具有侵入性操作、近期使用抗菌药物，在CA-MRSA感染与定植过程中起到了重要的作用。因此，给我们的启示是：医护人员对患者进行有侵入的操作时，应严格遵守无菌操作规范，切断由医院导致CA-MRSA感染与定植的途径；合理使用抗菌药物，尤其是头孢菌素类药物更应该合理使用，避免诱导了甲氧西林耐药性的增加，而导致CA-MRSA感染与定植[5，6]。

1 张兴华,孟庆慧.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院感染分析与预防措施.潍坊医学院学报,2002,24:141-142.

2 刘春来,练丽珠.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌医院感染及耐药性分析.中国热带医学,2007,7:1928-1929.

3 Ellis MW,Hospenthal DR,Dooley DP,et al.Natural history of community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization and infection in soldiers.Clin Infect Dis,2004,39:971-979.

4 张远春,李爽,李凤莲,等.耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌及糖肽类耐药的检测与分析.中华医院感染学杂志,2007,17:1152-1155.

5 马蕾,李兴德,张红星.老年人耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染临床分析.实用心脑肺血管病杂志,2011,19:615.

6 刘小平,樊尚荣,徐桂彪,等.168 株金黄色葡萄球菌的临床分布及耐药性分析.中国全科医学,2010,13:1121.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.12.055

445000 湖北省恩施州中心医院感染科

R 969.3

A

1002-7386(2014)12-1876-03

2014-01-10)