蒋艳敏 郭春阳 孙磊 杨昆 董莉 高树会 洪欣

·论著·

C-反应蛋白与降钙素原测定在AECOPD抗菌治疗中的应用

蒋艳敏 郭春阳 孙磊 杨昆 董莉 高树会 洪欣

目的评估降钙素原(PCT)及C-反应蛋白(CRP)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)抗菌素治疗中的指导价值。方法选择AECOPD患者90例，随机分成PCT组、CRP组和常规治疗组，每组30例。PCT组根据PCT水平指导抗菌素的应用，CRP组根据CRP水平指导抗菌素的应用，常规治疗组由临床医生根据临床经验等应用抗菌素。分别观察3组患者抗菌素使用天数、抗菌素费用、总住院费用、临床有效例数、真菌感染例数及死亡例数等。结果PCT组与CRP组患者抗菌素应用天数、抗菌素费用、总住院费用均显著低于常规治疗组(P<0.05)；PCT组患者抗菌素应用天数、抗菌素费用、总住院费用均显著低于CRP组(P<0.05)；PCT组真菌感染率显著低于常规治疗组(P<0.05)；3组患者临床有效率及死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。结论PCT与CRP在指导AECOPD抗菌素治疗中，均能够减少抗菌素的使用，而两者之间比较，PCT优于CRP。

降钙素原；C-反应蛋白；慢性阻塞性肺疾病急性加重；抗菌治疗

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是严重危害人类健康的常见病及多发病。COPD是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎性反应增强有关[1]。COPD居全球死亡原因的第4位[2]。COPD急性加重(AECOPD)是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变[1]。反复急性加重是导致COPD患者肺功能进行性下降的重要原因，其急性加重的重要原因是气管与支气管感染，以细菌感染与病毒感染为主，所以抗感染是AECOPD治疗中的重要方面。目前临床医生缺乏一种指标去指导抗菌素应用，造成抗菌素的滥用，从而增加患者的经济负担，延长住院时间，导致多耐药菌及二重感染的发生。降钙素原(PCT)和C-反应蛋白(CRP)是近些年发现的生物学标志物，对细菌感染的诊断具有较高的灵敏度及特异性。本研究主要探讨PCT与CRP在AECOPD抗菌治疗中的指导价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年7月至2013年6月在我科住院治疗的AECOPD患者90例，其中男42例，女48例；年龄56～90岁，平均年龄(72±8)岁。COPD及AECOPD的诊断均符合2013年修订版的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，所有患者必须排除合并肺外部位的细菌感染、恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、活动性肺结核、自身免疫性疾病、急性创伤等引起PCT或CRP升高的疾病。

1.2 分组 将入选的90例AECOPD患者随机分成PCT组、CRP组和常规治疗组，每组30例。PCT组根据PCT水平指导抗菌素的应用(PCT≥0.25 ng/ml时应用抗菌素)，分别于入院后第1、3、5、7、10 d检测PCT水平，直至PCT<0.25 ng/ml时停用抗菌素。CRP组根据CRP水平指导抗菌素的应用(CRP≥10 mg/dl时应用抗菌素)，分别于入院后第1、3、5、7、10天检测CRP水平，直至CRP<10 mg/dl时停用抗菌素。常规治疗组由临床医生根据临床经验与患者痰液的性状、体温、呼吸困难情况等应用抗菌素。3组患者年龄、性别比、COPD发病年数、有无合并疾病等方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较 n=30

1.3 PCT与CRP检测方法 PCT采用酶联免疫荧光法检测，仪器为法国梅里埃公司生产的mini-VIDAS全自动荧光免疫分析仪。CRP采用透射比浊法，仪器为德国生产的Roche Cobas8000全自动生化分析仪。两项指标的测定均有专人严格按照操作说明进行。

1.4 观察指标 分别观察3组抗菌素使用天数、抗菌素费用、总住院费用、临床有效例数、真菌感染例数及死亡例数等。

2 结果

PCT组与CRP组抗菌素应用天数、抗菌素费用、总住院费用均显著低于常规治疗组(P<0.05)；PCT组抗菌素应用天数、抗菌素费用、总住院费用均显著低于CRP组(P<0.05)；PCT组真菌感染率显著低于常规治疗组(P<0.05)；3组患者临床有效率及病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患者各种观察指标比较 n=30

注：与常规治疗组比较，*P<0.05；与CRP组比较，#P<0.05

3 讨论

感染是导致COPD急性加重的最常见原因，其中包括细菌感染和病毒感染等病原菌感染。Lindenauer等[3]人认为，AECOPD患者约50%由细菌感染引起，而临床实际中却有约85%的患者接受了抗菌药物治疗，所以，无需抗菌药物治疗的AECOPD患者不仅不能从中受益，而且还会带来过度应用抗菌素所致的负面效应，增加患者经济负担，增加耐药菌的产生。而临床医生普遍应用的白细胞计数、患者痰液的颜色和咳痰量、体温、肺功能状况及血气分析等指标缺乏特异性，因此，临床医生需要一种快速、准确的指标来辨别AECOPD患者的病因，从而针对病因进行有效治疗。

PCT是降钙素的前体，是一种无激素活性的功能蛋白，在正常情况下，由甲状腺C细胞分泌，健康人PCT浓度很低(<0.05 ng/ml)，在全身严重细菌感染情况下，可出现异位分泌，由全身多系统细胞分泌，导致PCT快速升高，在发病数小时内血液中即可检测到，1～2 d达峰值[4]，半衰期较短，在炎症控制后血液中浓度迅速降至正常。且在体内外稳定性较好，不受机体免疫抑制状态的影响及激素水平的影响，病毒感染时，PCT不会升高。PCT的检测20 min出结果，因此，PCT检测有助于临床医生快速准确的对患者细菌感染情况做出判断。研究显示，AECOPD患者细菌感染PCT阳性阈值为>0.25 ng/ml，0.26～0.5 ng/ml时推荐抗菌素治疗，>0.5 ng/ml时强烈推荐应用抗菌素[5]。本研究中，PCT组抗菌素应用天数、抗菌素费用、总住院费用、真菌感染率均明显低于常规治疗组(P<0.05)，而2组临床有效率差异无统计学意义(P>0.05)。说明通过PCT水平指导抗菌素应用，可以减少抗生素的应用，降低患者住院费用，不降低治疗的临床有效率。

CRP是以一种由肝脏合成的急性期反应蛋白，机体在急性感染和创伤时，其血清浓度迅速升高，6 h可检测到升高，2～3 d达峰值，半衰期约为19 h，当感染控制及原发病病因解除后，血中浓度很快降至正常。目前，CRP是临床上反应细菌感染状况的最常用指标，其敏感性较高，广泛应用于感染性疾病的临床监控及预后评价，但其升高缺乏特异性，除细菌感染外，病毒感染、肿瘤、组织损伤、自身免疫性疾病、器官移植术后、慢性非特异性炎症等情况下，其血清浓度也会升高[6]。本研究中，CRP组抗菌素应用天数、抗菌素费用、总住院费用均明显低于常规治疗组(P<0.05)，而2组临床有效率差异无统计学意义(P>0.05)。说明通过CRP水平指导抗菌素应用，同样可以减少抗生素的应用，降低患者住院费用，而对治疗的临床有效率不受影响。

目前，CRP和PCT是临床常用的反应细菌感染的敏感性较高的生物学标记物，但两者之间存在一定差异：CRP的诱导及清除动力学比PCT慢，CRP与感染的程度关系较弱，其特异性较PCT低，在不同的非感染诱导的疾病中也可见升高，受机体免疫抑制状态的影响。而PCT与感染程度正相关，对细菌感染特异性较高，不受免疫抑制状态等的影响。本研究中，PCT组患者的抗菌素应用天数、抗菌素费用、总住院费用均显著低于CRP组(P<0.05)，而2组患者真菌感染发生率、死亡率未见明显差异(P>0.05)。这表明PCT对细菌感染的灵敏度及特异性较CRP高。

综上所述，PCT与CRP在指导AECOPD抗菌素治疗中，在保证治疗效果的前提下，均能够减少抗菌素的使用，从而减少患者住院费用，而两者之间比较，PCT对细菌感染的灵敏度及特异性较CRP高。

1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版).中华结核和呼吸杂志，2013,36:255-264.

2 Soriano JB,Visick GT,Muellerova H,et al.Patterns of comorbidities in newly diagnosed COPD and asthma in primary care.Chest，2005，128:2099-2107.

3 Lindenauer PK,Pekow P,Gao S,et al.Quality of care for patients hospitalized for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.Ann Intern Med,2006，144:894-903.

4 Meisner M.Procalcitonin:Erfahrungen miteiner neuen Messgroesse fuer bakterielle Infektionen und systemische Inflammation.J Lab Med，1999，23:263-272.

5 Falsey AR,Becker KL,Swinburne AJ,et al.Utility of serum procalcitonin values in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:a cautionary note.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2012,7:127-135.

6 张杰，马晋，张颖，等.老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期诊断与病情评估中血管内皮因子的应用价值.中国全科医学，2013，16：3317-3320.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.09.037

050011 河北省石家庄市第三医院呼吸内科

R 563

A

1002-7386(2014)09-1365-02

2013-04-27)