陈旭君 黄溢华 崔会芳 黄文侨 舒 逸 吴奕群 卢 晔 林燕平 林丽娟

为探讨结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB试验)联合痰结核菌检测及CT检查诊断肺结核病的价值，我们对52例拟诊结核病患者进行了T-SPOT.TB试验，并与痰结核菌检测结果、CT诊断进行了对比分析，旨在探讨T-SPOT.TB试验在痰结核菌检测阴性及胸部CT诊断阴性病例中的诊断价值。

临床资料

一、一般资料

52例患者，均为2013年1月至2014年2月采用T-SPOT.TB试验作为联合检查肺结核病住院患者，年龄14～80岁，男性32例，女性20例，男︰女之比1.6︰1。所有患者入院后即给予痰结核菌检测3次，胸部CT检查，同时予以全血T-SPOT.TB试验检测，其检测程序由专门经过培训的检验师负责完成并控制质量。

二、检验方法

1. T-SPOT.TB试验原理：基于全血细胞培养的酶联免疫吸附试验(ELISA)和基于外周血淋巴细胞(peripheral blood monouclear cells, PBMC)培养的酶联免疫斑点试验(enzyme linked immunospot assay, ELISPOT)。参照文献[1]使用2种特异性抗原，即早期分泌抗原靶蛋白(ESAT-6)和培养滤过蛋白-10(CFP-10)来刺激体内受到结核抗原刺激致敏的T 淋巴细胞分泌IFN-γ，检测γ 干扰素细胞数目，从而判断机体是否存在结核感染。

2. T-SPOT.TB试验结果判定标准: 阳性结果参照文献[2]的判定标准为：空白对照孔斑点数为0～5个时且(抗原A或抗原B孔的斑点数)-(空白对照孔斑点数)≥6或空白对照孔斑点数为6～10个时且(抗原A或抗原B孔的斑点数)≥2x(空白对照孔斑点数)。

结 果

1. 52例患者中，非结核病15例，肺结核病37例，其中CT诊断阳性率59.6%(31/52)，痰结核菌检测阳性率5.7%(3/52)，T-SPOT.TB试验阳性率53.8%(28/52)，三者联合诊断阳性率71.1%(37/52)。CT诊断阴性病例中，T-SPOT.TB试验显示阳性率28.5%(6/21)。CT诊断肺结核病，T-SPOT.TB试验阳性率90.3%(28/31)。痰菌检测阳性，T-SPOT.TB试验阳性率100%(3/3)。痰菌检测阴性，T-SPOT.TB试验阳性率57.1%(28/49)。

2. T-SPOT.TB试验与痰结核菌检测、胸部CT阳性结果比较。检测结果按结核组、非结核组进行对比见表1。T-SPOT.TB试验的灵敏度75.6%(28/37)，特异性80%(12/15)，假阴性率24.4%(9/37)，假阳性率20%(3/15)，见表1:

表1 T-SPOT.TB试验与痰结核菌检测、胸部CT阳性结果比较

讨 论

快速且准确诊断是结核病控制的关键问题。痰抗酸杆菌涂片仍是诊断结核的重要方法之一，但是在部分活动性肺结核患者中，有研究结果表明菌阴肺结核患者比例约为40%～60%[3]；而痰结核菌培养方法存在敏感性较低，检测周期长等问题，从而对于菌阴结核的早期诊断更为困难。胸部CT检查对肺结核的早期及分型诊断具有重要意义,是目前临床诊断肺结核的重要手段之一[4]，但使用多层螺旋CT 对不典型肺结核的诊断准确率较低，尤其是对于支气管结核漏诊或误诊更高[5]。近年来一系列研究结果表明T-SPOT.TB试验具有较高的灵敏性和特异性， Lee等[6]的前瞻性研究结果提示T-SPOT.TB诊断结核的敏感性和特异性分别为96.6%和84.7%，Dai等[7]meta分析结果提示T-SPOT.TB试验敏感性和特异性分别为88%和89%。

回顾本组资料结果T-SPOT.TB试验的总体灵敏度75.6%，特异性80%，显示出较高的灵敏度及特异性。而在痰结核菌检测阴性病例中，本研究结果显示T-SPOT.TB试验阳性率为57.1%，明显低于李红等[8]报告的涂阴肺结核组T-SPOT.TB试验敏感度85%，笔者分析可能与本组临床资料来源的不同、病例数较少、以及可能与实验人员检测水平等有关。但结合上述文献仍能提示对怀疑肺结核的患者且痰菌又是阴性时，检测T-SPOT.TB试验对诊断还是有较大的帮助的。而CT诊断肺结核病的患者， T-SPOT.TB试验显示阳性率90.3%，亦略低于前述96.6%的敏感性，可能与本组资料中一部分患者经抗痨治疗结核病灶业相对稳定，致血中结核抗原刺激致敏的T淋巴细胞数量减少有较大关系，提示γ干扰素细胞数目与肺结核病灶的活动性可能有较大关系。而痰结核菌检测阳性的3例患者， T-SPOT.TB试验阳性率为100%，可见T-SPOT.TB试验与痰结核菌检测结果高度吻合，进一步表明其特异性并不低。

目前胸腔积液涂片找抗酸杆菌的阳性率多数低于10%，一般在0～6%之间，而结核分枝杆菌培养的阳性率也只有9～30%[9]。CT 检查对结核性胸膜炎胸水的发现率相对较高，却存在病因学直接诊断较为困难等缺陷[10]。本组资料中3例胸腔积液患者，笔者通过胸膜活检、胸水常规、生化及ADA检测诊断为结核性胸膜炎，T-SPOT.TB试验均呈强阳性(抗原A或抗原B孔>20)，阳性率100%，提示T-SPOT.TB可能对结核性胸腔积液早期诊断有较大意义，与文献报告[11]相符。

支气管结核(endobronchial tuberculosis, EBTB)为发生在气管、支气管黏膜、黏膜下层及外膜的结核病。约有l0%～40%的活动性肺结核患者并发EBTB[12]。如未能及时诊治,严重时可导致阻塞性肺炎、肺不张，乃至威胁生命，因此，早期诊治意义重大,以尽可能使支气管不可逆性病变如瘢痕狭窄或软化发生率降至最低。针对本组资料中3例支气管结核患者，CT诊断阴性，痰结核菌检测也是阴性，但T-SPOT.TB试验结果却为阳性，经进一步行支气管镜检查最终确诊为支气管结核，由此可见T-SPOT.TB试验对辅助诊断支气管结核的诊断也有一定价值。

针对非结核组中3例T-SPOT.TB试验阳性的患者，其中1例合并糖尿病、2例合并尘肺，虽经支气管镜检查未找到结核菌及发现结核镜下改变，经与患者充分沟通后，3例均予以预防性抗结核治疗后临床症状明显改善。本研究显示糖尿病、尘肺患者均有结核易感倾向，T-SPOT.TB试验阳性是否能直接提示存在结核潜伏感染可能；针对该类患者是否可以依据T-SPOT.TB试验阳性结果直接给予预防性抗结核治疗；同时T-SPOT.TB试验是否可用于职业暴露合并结核病的定期筛查等问题都将有待于更多临床资料进一步加以证实。

总之，结核感染T细胞斑点试验对于结核感染诊断具有较好的敏感性及特异性，在痰结核菌检测阴性、胸部CT诊断阴性病例中诊断意义较大，尤其是在支气管结核、结核性胸腔积液诊断方面凸显优势，值得在临床进一步推广。

参 考 文 献

1 Ruhwald M, Bjerregaard-Andersen M, Rabna P, et al. CXCL10/IP-10 release is induced by incubation of whole blood from tuberculosis patients with ESAT-6, CFP10 and TB7.7[J]. Microbes Infect, 2007, 9(7): 806-812.

2 张 瑛, 孙亚蒙, 徐欣晖, 等. 结核感染T细胞斑点试验在结核性疾病中的诊断价值[J/CD]. 中华临床医师杂志: 电子版, 2010, 4(12): 2431-2434.

3 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组. 2000年全国结核病流行病学抽样调查报告[J]. 中国防痨杂志, 2002, 24(2): 65-66.

4 刘 彬. CT检查在肺结核诊断中的应用. 中国保健营养(下旬刊), 2012, 22(11): 4774-4774.

5 胡晓凤. 应用多层螺旋CT对于不典型肺结核诊断的临床价值[J]. 中国医药指南, 2013, 23：257-258.

6 Lee JY, Choi HJ, Park IN, et al. Comparison of two commercial interferon-gamma assays for diagnosing Mycobacterium tuberculosis infection[J]. Eur Respir J, 2006, 28(1): 24-30.

7 Dai Y, Feng Y, Xu R, et al. Evaluation of interferon-gamma release assays for the diagnosis of tuberculosis：An updated meta-analysis[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012, 31(11)：3127-3137.

8 李 红, 唐神结, 史 祥, 等. 全血γ-干扰素释放试验对涂阴肺结核诊断价值的研究[J/CD]. 中华临床医师杂志: 电子版, 2012, 6(16): 4894-4897.

9 李向华. 结核性胸膜炎的诊断和治疗[J]. 中国现代药物应用, 2011, 5(19): 49-50.

10 吴洪斌. X线片联合CT在结核性胸膜炎诊断中的临床价值[J]. 中国医学创新, 2012, 9(32): 88-89.

11 Losi M, Bossink A, Codecasa I, et al. Use of a T-cell interferon-gamma release assay for the diagnosis of tuberculous pleurisy[J]. Eur Respir J, 2007, 30(6): 1l73-1179.

12 唐神结, 高 文, 主编. 临床结核病学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2011, 7: 394-400.